ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ (REVIEW)                                                           Βιβλιογραφική αναφορά (Citation)

IDEA Medical Newsletter 2009:3,2. Available at http://www.idea-lab.gr/newslet20090302.htm

 

ΕΙΚΟΝΑ 1 Μηχανισμοί ειδικής για το αλλεργιογόνο ανοσοθεραπείας.  Η συστηματική χορήγηση υψηλής δόσης αλλεργιογόνου οδηγεί σε ενεργοποίηση των δενδριτικών κυττάρων και έκκριση IL-10, η οποία με τη σειρά της ενεργοποιεί τα Τ ρυθμιστικά λεμφοκύτταρα.  Τα τελευταία εκκρίνουν αντιφλεγμονώδεις κυτταροκίνες IL-10 και TGF-β που περιορίζουν τη φλεγμονή τύπου Th1 και Th2.  Ένας πρόσθετος μηχανισμός μείωσης της φλεγμονής είναι η επίδραση των Τ ρυθμιστικών κυττάρων στα Β λεμφοκύτταρα με αποτέλεσμα την έκκριση ειδικών IgA και IgG4 (δεσμευτικά αντισώματα) και περιορισμό της παραγωγής ειδικής IgE.

 

Ειδική ανοσοθεραπεία στο άσθμα

Αντώνης Παπακωνσταντίνου

 

Η ειδική για το αλλεργιογόνο ανοσοθεραπεία (specific immunotherapy SIT) είναι η μόνη ως σήμερα αιτιολογική ανοσοτροποποιητική θεραπεία του εξωγενούς άσθματος και ουσιαστικά η μόνη με την οποία έχουν παρατηρηθεί περιστατικά μακρόχρονης ύφεσης ή ίασης της νόσου.

Η SIT επιδρά στο λεμφικό ιστό όλων των βλεννογόνων τροποποιώντας την παθολογική αντίδρασή τους στην επίδραση αλλεργιογόνων.  Όμως οι παρατηρήσεις από τις δράσεις της ανοσοθεραπείας στην αλλεργική ρινίτιδα ή την επιπεφυκίτιδα δεν μπορούν να γενικευθούν στo άσθμα.  Κι αυτό γιατί υπάρχουν ειδικά χαρακτηριστικά του άσθματος, όπως η βρογχική αναδιαμόρφωση (remodelling) και η χρόνια φλεγμονή που δεν απαντώνται σε άλλες συναφείς αλλεργικές καταστάσεις.

Ως εκ τούτου τα αποτελέσματα εφαρμογής ειδικής ανοσοθεραπείας στο άσθμα εξαρτώνται τόσο από τη βαρύτητα όσο και από τη διάρκεια της νόσου.

Η ανοσοθεραπεία (που παλαιότερα ονομαζόταν απευαισθητοποίηση) εφαρμόστηκε με μορφή υποδορίων ενέσεων για πρώτη φορά από το Noon το 1911.  Στο τέλος του 20ου αιώνα εμφανίστηκε και νέα μορφή ανοσοθεραπείας με υπογλώσσια χορήγηση του αλλεργιογόνου.

Η κλασσική υποδόρια ανοσοθεραπεία (SCIT) αρχίζει με χορήγηση 12 - 16 εβδομαδιαίων ενέσεων με βαθμιαία αυξανόμενη δόση αλλεργιογόνου και συνεχίζεται με μηνιαίες υποδόριες ενέσεις της υψηλότερης ανεκτής από τον ασθενή δόσης για 3 – 5 χρόνια.

Ο μηχανισμός δράσης της SCIT σύμφωνα με τις σημερινές απόψεις φαίνεται στην εικόνα του τίτλου.  Συγκεκριμένα η υποδόρια χορήγηση υψηλών δόσεων αλλεργιογόνου οδηγεί σε έκκριση ιντερλευκίνης-10 (IL-10) από τα δενδριτικά κύτταρα, που δευτερογενώς ενεργοποιεί τα Τ ρυθμιστικά κύτταρα, τα οποία με τη σειρά τους εκκρίνουν IL-10 και TGF-β.  Αποτέλεσμα της επίδρασης των δύο τελευταίων κυτταροκινών είναι η μείωση της διέγερσης τόσο των Th1 όσο και των Th2 κυττάρων.  Μερικοί ερευνητές περιγράφουν και στροφή της Th2 φλεγμονώδους αντίδρασης σε Th1, αν και το εύρημα αυτό δεν έχει επιβεβαιωθεί.

Η επίδραση των Τ ρυθμιστικών κυττάρων στα Β λεμφοκύτταρα μέσω της IL-10 επάγει την παραγωγή ειδικών IgG (υποτάξης IgG4) αντισωμάτων που ανταγωνίζονται τα ειδικά IgE αντισώματα δεσμεύοντας τα αλλεργιογόνα (δεσμευτικά αντισώματα).  Η συγκέντρωση των ειδικών IgE μειώνεται βαθμιαία αν και στις περισσότερες περιπτώσεις τα IgE αντισώματα δεν αρνητικοποιούνται.

Η υπογλώσσια ανοσοθεραπεία (SLIT) εμφανίστηκε πρόσφατα και είναι ιδιαίτερα δημοφιλής ανάμεσα στους Ευρωπαίους παραγωγούς ανοσοθεραπευτικών σκευασμάτων.  Ο μηχανισμός δράσης της στο άσθμα δεν έχει μελετηθεί επαρκώς, φαίνεται όμως ότι είναι παρόμοιος με εκείνον της SCIT.

Η αποτελεσματικότητα της ειδικής ανοσοθεραπείας στο άσθμα έχει αποδειχτεί σε μεγάλες τυχαιοποιημένες, διπλές-τυφλές μελέτες τα τελευταία 20 χρόνια.  Μια συστηματική μετα-ανάλυση που δημοσιεύθηκε online το 2003 και συμπεριέλαβε 75 επί μέρους μελέτες έδειξε πως η ανοσοθεραπεία επέφερε σημαντική μείωση των συμπτωμάτων του άσθματος, μείωση της συμπληρωματικής φαρμακευτικής αγωγής και μείωση της μη ειδικής αντιδραστικότητας των αεραγωγών.  Αντίθετα δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας, γεγονός που μάλλον οφείλεται στο ότι η ομάδα ελέγχου υποβαλλόταν στην ίδια συμπληρωματική μη ειδική αντιφλεγμονώδη θεραπεία.

Ένα ιδιαίτερα επωφελές χαρακτηριστικό της εφαρμογής ειδικής ανοσοθεραπείας σε αλλεργικά παιδιά είναι η πρόληψη εμφάνισης νέων νοσημάτων και ιδιαίτερα άσθματος.  Έχει αποδειχτεί πως η αλλεργική ρινίτιδα συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης βρογχικού άσθματος.  Η προληπτική επίδραση της ανοσοθεραπείας απέναντι σ’ αυτό τον κίνδυνο εκτιμήθηκε με τη μακρόχρονη μελέτη PAT (Preventive Allergy Treatment) που διήρκεσε 10 χρόνια (3 χρόνια ειδική ανοσοθεραπεία και 7 χρόνια παρακολούθηση).  Με τη μελέτη τεκμηριώθηκε στατιστικά η προληπτική δράση της ανοσοθεραπείας τόσο στην εμφάνιση άσθματος όσο και στην εξέλιξη της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας.

Τέλος η ανοσοθεραπεία ασθματικών ασθενών διάρκειας 3 χρόνων εκτιμήθηκε ότι οδηγεί σε μείωση του κόστους θεραπευτικής αγωγής και σε εξοικονόμηση πόρων του ασφαλιστικού συστήματος υγείας.

Όλα τα παραπάνω αφορούν σε μελέτες εφαρμογής SCIT.  Η υπογλώσσια ανοσοθεραπεία (SLIT) είναι νεώτερη μέθοδος και η αποτελεσματικότητα όσο και η ασφάλειά της δεν έχουν αντίστοιχα μελετηθεί.

Τα ενισχυτικά (adjuvants) που προστίθενται στα εκχυλίσματα αλλεργιογόνων βελτιώνουν την ανοσογόνα τους δράση, περιορίζουν τις αναφυλακτικές αντιδράσεις και μειώνουν τη διάρκεια της θεραπείας και τη συχνότητα των ενέσεων.  Σήμερα οι περισσότεροι κατασκευαστές χρησιμοποιούν συμβατικά ενισχυτικά (π.χ. υδροξείδιο του αργιλίου).  Τα νεώτερα ενισχυτικά (π.χ. L-τυροσίνη) φαίνεται πως ίσως έχουν πιο ειδική δράση μειώνοντας την αντίδραση των Τh λεμφοκυττάρων και πάντως δεν έχουν τις ανεπιθύμητες επιδράσεις που έχει το αργίλιο (αλουμίνιο) στο Κ.Ν.Σ.

 

Βιβλιογραφία

Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003,4,CD001186.

Durham SR, Walker SM, Varga EM et al. Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J Med 1999, 341(7):468-475.

Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S et al. Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy 2007, 62(8):943-948.

Jutel M, Akdis M, Budak F et al. IL-10 and TGF-β cooperate in the regulatory T cell response to mucosal allergens in normal immunity and specific immunotherapy. Eur J Immunol 2003, 233(5):1205-1214.

Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol 2002, 109(2):251-256.

Spertini F, Reymond C, Leimgruber A.  Allergen-specific immunotherapy of allergy and asthma: current and future trends. Expert Rev Resp Med 2009, 3(1):37-51.

 

Επιστροφή στην πρώτη σελίδα του IDEA Medical Newsletter

Προειδοποίηση

Το περιεχόμενο του IDEA MEDICAL NEWSLETTER είναι επιστημονικό και απευθύνεται σε γιατρούς και λοιπούς επαγγελματίες υγείας.  Σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να χρησιμοποιηθεί από πρόσωπα που δεν έχουν τα προσόντα νόμιμης άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος για οποιαδήποτε θεραπευτική ή διαγνωστική εφαρμογή.