ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ (REVIEW)                                                           Βιβλιογραφική αναφορά (Citation)

IDEA Medical Newsletter 2009:4,1. Available at http://www.idea-lab.gr/newslet20090401.htm

 

ΕΙΚΟΝΑ 1.  Σχηματική απεικόνιση της κυτταρικής δομής του πνευμονιοκόκκου (Πηγή: National Foundation for Infectious Diseases)

 

Πνευμονοκοκκικές λοιμώξεις

Αντώνης Παπακωνσταντίνου

 

ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ

CLSI = Ινστιτούτο κλινικών & εργαστηριακών προτύπων των ΗΠΑ

FDA = Διεύθυνση τροφίμων & φαρμάκων των ΗΠΑ

MDRSP = πολυανθεκτικός πνευμονιόκοκκος

MIC = ελάχιστη ανασταλτική πυκνότητα

PBP = Πρωτεΐνες συνδεόμενες με τον πνευμονιόκοκκο

PNSP = πνευμονιόκοκκος μη ευαίσθητος στην πενικιλλίνη

PCV7 = 7-δύναμο συζευγμένο αντι-πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο

PPV = πολυδύναμο αντι-πνευμονιοκοκκικό πολυσακχαριδικό εμβόλιο (23 αντιγόνων)

 

Περίληψη

Οι λοιμώξεις που προκαλούνται από S. pneumoniae εξακολουθούν να επιφέρουν σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα παρά τη χρήση των αντιβιοτικών και τη διάθεση αποτελεσματικών εμβολίων.  Το γεγονός αποδίδεται στο ότι η επίπτωση του ανθεκτικού στα αντιβιοτικά πνευμονιοκόκκου συνεχίζει να αυξάνεται.  Η αυξημένη αντίσταση στα φάρμακα αποδίδεται σε διάφορους παράγοντες στους οποίους περιλαμβάνεται η εκτεταμένη χρήση αντιβιοτικών.  Η συνετή χρήση αντιμικροβιακών και ο συστηματικός εμβολιασμός μπορούν να περιορίσουν αυτό το σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας.

 

Εισαγωγή

Ο Streptococcus pneumoniae, γνωστός και ως πνευμονιόκοκκος, είναι το συχνότερο παθογόνο βακτήριο που ευθύνεται για λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος της κοινότητας (εξωνοσοκομειακή πνευμονία, χρονία βρογχίτις).  Είναι επίσης συχνό αίτιο μέσης πυώδους ωτίτιδας, μηνιγγίτιδας και μικροβιαιμίας.  Γενικά οι λοιμώξεις που προκαλούνται από S. pneumoniae εμφανίζουν υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα, ειδικά στα παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών και στους ηλικιωμένους.

Στο πρόσφατο παρελθόν οι λοιμώξεις από S. pneumoniae αντιμετωπίσθηκαν με επιτυχία αφού το βακτήριο ήταν ευαίσθητο σε ποικίλα αντιμικροβιακά, όπως η πενικιλλίνη, οι κεφαλοσπορίνες, η ερυθρομυκίνη κ.ά.  Οι πρώτες ανακοινώσεις για στελέχη πνευμονιοκόκκου ανθεκτικά σε αντιμικροβιακά έγιναν στα μέσα της δεκαετίας του 1960 (Xu et al, 2009).  Στις αρχές της δεκαετίας του 90 υπήρξε σειρά ανακοινώσεων στις ΗΠΑ για στελέχη πνευμονιοκόκκου μη-ευαίσθητα στην πενικιλλίνη (Penicillin Non-Susceptible Pneumococcus, PNSP).  Ο όρος «πνευμονιόκοκκος μη ευαίσθητος στην πενικιλλίνη» περιλαμβάνει τα ανθεκτικά και τα μέτρια ευαίσθητα στην πενικιλλίνη στελέχη S. pneumoniae (Samore et al 2001).

Με την πάροδο των ετών πλήθυναν οι αναφορές για αυξανόμενη αντοχή στην πενικιλλίνη και στο τέλος της δεκαετίας του 90 υπήρξαν ανακοινώσεις για αντοχή στις μακρολίδες, την κοτριμοξαζόλη (τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη) και τις φθοριοκινολόνες.  Την ίδια εποχή απομονώθηκαν και τα πρώτα στελέχη S. pneumoniae ανθεκτικού σε διάφορες κατηγορίες φαρμάκων, που χαρακτηρίστηκαν ως πολυανθεκτικός πνευμονιόκοκκος (Multi-Drug-Resistant S. pneumoniae, MDRSP).  Σήμερα η συνεχιζόμενη αύξηση των στελεχών MDRSP παρουσιάζεται ως σημαντικό παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας (ASHP 2004)

Η κλινική σημασία των ανθεκτικών πνευμονιοκόκκων δεν είναι ξεκαθαρισμένη.  Τα περισσότερα στοιχεία που διατίθενται σχετικά με την κλινική έκβαση έχουν ληφθεί από αναδρομικές μελέτες και μεμονωμένα περιστατικά.  Υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις πως η μηνιγγίτιδα από PNSP δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία με τις συνήθεις δόσεις πενικιλλίνης ή κεφαλοσπορινών.  Αντίθετα η πνευμονία από PNSP αντιμετωπίζεται με επιτυχία, τουλάχιστον όσον αφορά στη θνητότητα, όταν χορηγείται πενικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνη.  Αυτή η παρατήρηση δεν ισχύει για αντιβιοτικά άλλων ομάδων.  Η χορήγηση μακρολίδης ή φθοριοκινολόνης στην οποία ο S. pneumoniae βρίσκεται ανθεκτικός in vitro καταλήγει σε θεραπευτική αποτυχία.  Φαίνεται ότι η κλινική έκβαση εξαρτάται από το βαθμό και το μηχανισμό αντοχής, τη θέση της λοίμωξης και τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά του αντιμικροβιακού παράγοντα που χορηγείται (Lynch και Zhanel 2009)

 

Καθορισμός αντοχής στα αντιμικροβιακά φάρμακα

Σύμφωνα με τις τρέχουσες απόψεις η ευαισθησία των στελεχών S. pneumoniae στην πενικιλλίνη καθορίζεται ως εξής βάσει της ελάχιστης ανασταλτικής πυκνότητας:  Ευαίσθητο (MIC < 0,1 μg/ml), Μέτρια ευαίσθητο (MIC = 0,1 – 1,0 μg/ml), Ανθεκτικό (MIC = 1,0 – 1,9 μg/ml), Ισχυρά ανθεκτικό (≥ 2 μg/ml). (Barry 1999).

Τα αντίστοιχα όρια για την αμοξυκιλλίνη και το συνδυασμό αμυξυκιλλίνη-κλαβουλανικό είναι: ≤ 2 μg/ml = Ευαίσθητο, 4 μg/ml = Μέτρια ευαίσθητο, ≥ 8 μg/ml = Ανθεκτικό.  Τα στελέχη PNSP συνήθως εξακολουθούν να είναι ευαίσθητα στην αμοξυκιλλίνη (Lynch και Zhanel 2009).

Η ανθεκτικότητα σε άλλα αντιμικροβιακά είναι υπαρκτό πρόβλημα με τον PNSP αφού τα στελέχη με MIC > 1,0 μg/ml συνήθως εμφανίζουν αντοχή στη χλωραμφενικόλη, την κοτριμοξαζόλη (τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη), την ερυθρομυκίνη, τις τετρακυκλίνες και τις αμινογλυκοσίδες (Lane et al 2001). Επιπρόσθετα ποσοστό άνω του 10% των στελεχών PNSP εμφανίζει πλήρη αντοχή στις ενέσιμες κεφαλοσπορίνες τρίτης γενεάς (Fenoll et al 2008) κι έτσι περιορίζονται σημαντικά οι θεραπευτικές δυνατότητες σε περιπτώσεις μηνιγγίτιδας

Ορισμένοι ορότυποι S. pneumoniae και συγκεκριμένα οι 19A, 14 και 23F εμφανίζουν επίκτητη υψηλού βαθμού ανθεκτικότητα στην πενικιλλίνη με MIC > 10 μg/ml.

Ως πολυανθεκτικός πνευμονιόκοκκος (MDRSP) καθορίζεται το στέλεχος που παρουσιάζει αντοχή σε τρεις ή περισσότερες κατηγορίες αντιμικροβιακών.  Πρόσφατα ένα στέλεχος S. pneumoniae του τύπου 19Α, το οποίο χαρακτηρίστηκε ως «υπερμικρόβιο» βρέθηκε να είναι ανθεκτικό σε όλα τα αντιμικροβιακά φάρμακα που είναι εγκεκριμένα από το FDA για τη θεραπεία της οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας στα παιδιά (Pichichero et al 2007, Xu et al 2009)

 

Επιδημιολογία

Σχετικά πρόσφατη εικόνα της αντοχής του S. pneumoniae στα διάφορα αντιμικροβιακά ανασκοπείται στον πίνακα 1.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1.  Ευαισθησία του Streptococcus pneumoniae στα συνήθη αντιμικροβιακά φάρμακα. (Πηγή: Am J Health-Syst Pharm.  © 2004 American Society of Health-System Pharmacists).

Ανθεκτικά στελέχη %  (Μελέτες για τα έτη 1999 - 2002)

Εξετασθέντα στελέχη

Πενικιλλίνη

Μέτρια Ευαίσθητα

Πενικιλλίνη

Ανθεκτικά

Κεφτριαξόνη

Ερυθρομυκίνη

Κοτριμοξαζόλη

Λεβοφλοξασίνη

 3447

 9,6

15,5

ΜΔ

19,2

24,0

0,7

 2432

12,0

25,0

4,3

28,8

37,5

ΜΔ

10012

14,2

21,2

ΜΔ

27,9

ΜΔ

1,0

 1531

12,7

21,5

ΜΔ

25,7

30,3

0,3

 7671

15,5

18,4

1,7

ΜΔ

26,0

0,9

Μέση τιμή εξετασθέντων

13,7

19,9

2,3

26,1

25,1

0,9

ΜΔ = Δεν υπάρχουν στοιχεία.

Από τη μελέτη του πίνακα προκύπτουν αρκετά ενδιαφέροντα στοιχεία:  (1) Ο αριθμός των ανθεκτικών στην πενικιλλίνη στελεχών έχει ξεπεράσει τον αριθμό των μέτρια ευαίσθητων στελεχών.  (2) Οι λοιμώξεις από πνευμονιόκοκκο μη ευαίσθητο στην πενικιλλίνη (PNSP) ανέρχονται σε 33,6% του συνόλου.  (3) Αντοχή στις μακρολίδες και την κοτριμοξαζόλη ανιχνεύεται στο ¼ περίπου των στελεχών.  (3) Η αντοχή στις φθοριοκινολόνες ανέρχεται σε 1% περίπου (ASHP 2004).

Σε μια νεώτερη εργασία μελετήθηκε η in vitro ευαισθησία S. pneumoniae στις ΗΠΑ κατά τα έτη 2005-2007.  Ένας σημαντικός αριθμός από τα στελέχη που ελέγχθηκαν ανήκαν στον πολυανθεκτικό ορότυπο 19Α.  Τα αποτελέσματα έδειξαν τα ακόλουθα ποσοστά ευαίσθητων στελεχών με βάση τα πρόσφατα όρια ευαισθησίας της CLSI (Ο πρώτος αριθμός δείχνει το ποσοστό ευαισθησίας στο σύνολο των εξετασθέντων στελεχών S. pneumoniae και ο δεύτερος τα ευαίσθητα 19Α στελέχη): κεφτριαξόνη (95,2% / 86,1%) > υψηλές δόσεις αμοξικιλλίνης (89,4% / 58,3%) > κλινδαμυκίνη (85% / 58,3%) > συνήθης δόση αμοξικιλλίνης (73,5% / 33,3%) > κεφουροξίμη (69,2% / 36,1%) > κεφπροζίλη (67,3% / 33,3%) > κεφιξίμη (57,7% / 33,3%) > αζιθρομυκίνη (56,7% / 33,3%) > κοτριμοξαζόλη (50,5% / 25%) > πενικιλλίνη (41,3% / 19,4%) > κεφακλόρη (28,8% / 8,3%) (Harrison 2009)

Ο κυριότερος παράγοντας προσβολής από ανθεκτικό στέλεχος S. pneumoniae είναι η προηγούμενη χρήση αντιμικροβιακών.  Έτσι η αντοχή στη λεβοφλοξασίνη αφορά κυρίως σε άτομα άνω των 65 ετών, που αποτελούν τον πληθυσμό που χρησιμοποιεί σε σημαντικό βαθμό φθοριοκινολόνες κυρίως για λοιμώξεις του ουρογεννητικού.

Όπως γράφουν οι Lynch και Zhanel (2009) σήμερα ένα ποσοστό 15-30% των στελεχών πνευμονιοκόκκου είναι πολυανθεκτικά (MDRSP).

Μια μελέτη που έγινε σε 15 Ευρωπαϊκές χώρες κατά τα έτη 2004-05 έδειξε σημαντικές διαφορές στη χρήση αντιβιοτικών που συνδυάζονται με διαφορές στη μικροβιακή ανθεκτικότητα.  Στην πραγματικότητα η ανθεκτικότητα ήταν ελάχιστη στη βόρεια Ευρώπη, όπου η χρήση αντιβιοτικών δεν είναι συχνή.  Συγκεκριμένα η συχνότητα ανεύρεσης PNSP κυμαίνεται από 0% (Δανία) έως και 57,1% (Ελλάδα), ενώ η ανθεκτικότητα στις μακρολίδες ανέρχεται από 6,9% (Νορβηγία) έως 57,1% (Ελλάδα) (Lynch και Zhanel 2009)

Ένα αξιοσημείωτο γεγονός είναι ότι, ενώ παγκόσμια παρατηρείται σταθερή αύξηση των ανθεκτικών στα αντιμικροβιακά στελεχών πνευμονιοκόκκου, υπάρχουν ανακοινώσεις από ορισμένες χώρες όπως η Γαλλία που αναφέρουν μείωση (Roussel-Delvallez et al 2009).

 

Μηχανισμοί αντοχής

Η αντοχή του S. pneumoniae στις β-λακτάμες προκαλείται από μεταλλάξεις που επιφέρουν μεταβολές της δομής σε τρεις ή τέσσερις από τις έξη συνδεόμενες με την πενικιλλίνη πρωτεΐνες (PBP 1a, 1b, 2a, 2b, 2x, 3)  Ο βαθμός της αντοχής του βακτηρίου εξαρτάται από το ποιές PBP μεταβάλλονται και ποια είναι η συγγένεια (affinity) του β-λακταμικού παράγοντα με το νέο μόριο PBP.  Μεταβολές στις PBP 2x, 2b και 1a οδηγούν σε μειωμένη σύνδεση του αντιβιοτικού με τη θέση στόχο και ευθύνονται για την εμφάνιση αντοχής του πνευμονιοκόκκου σε όλα σχεδόν τα β-λακταμικά αντιβιοτικά (Lynch και Zhanel 2009).

Δύο είναι οι κύριοι μηχανισμοί αντοχής του S. pneumoniae στις μακρολίδες:  Ενεργητική αποβολή του φαρμάκου από το μικροβιακό κύτταρο (φαινότυπος Μ) και μεταβολή της δομής των ριβοσωμάτων (φαινότυπος MLSβ).  Η ενεργητική αποβολή προκαλεί αντοχή σε όλα τα φάρμακα της ομάδας των μακρολιδών, ενώ η μεταβολή της δομής των ριβοσωμάτων ευθύνεται για την εμφάνιση αντοχής όχι μόνο έναντι των μακρολιδών αλλά και της κλινταμυκίνης και των στρεπτογραμινών.  Από τα ανθεκτικά στις μακρολίδες στελέχη S. pneumoniae που βρέθηκαν στις ΗΠΑ, το 75% περίπου εμφανίζει ενεργητική αποβολή του αντιβιοτικού (ASHP 2004)

Η αντοχή του S. pneumoniae στις φθοριοκινολόνες προκαλείται κατά κύριο λόγο από μεταλλάξεις των parC και gyrA γονιδίων, αν και αντλίες αποβολής του φαρμάκου από το μικροβιακό κύτταρο παίζουν ενδεχόμενα κάποιο ρόλο.  Οι μεταβολή της parC υπομονάδας της τοποϊσομεράσης IV προκαλεί μόνο ελάττωση της ευαισθησίας του S. pneumoniae στη λεβοφλοξασίνη, τη μοξιφλοξασίνη και τη γκατιφλοξασίνη.  Αυτή η μεταβολή δύσκολα ανιχνεύεται, γιατί με τις συνήθεις εργαστηριακές τεχνικές τα στελέχη με parC μετάλλαξη αναφέρονται ως «ευαίσθητα».  Όμως παρουσιάζει σημαντικό ενδιαφέρον γιατί αυτά τα μεταλλαγμένα στελέχη είναι οι πρόγονοι των πλήρως ανθεκτικών στις κινολόνες στελεχών S. pneumoniae μετά από μία νέα μετάλλαξη στην gyrA υπομονάδα της γυράσης του DNA (ASHP 2004).

 

Ορθολογική χρήση αντιβιοτικών

Υπάρχει εκτεταμένη βιβλιογραφία που δείχνει τη σχέση χορήγησης αντιμικροβιακών και εμφάνισης αντοχής.  Ο κύριος όγκος αυτών των αναφορών προέρχεται από νοσοκομεία και μεγάλα ιδρύματα και δεν αναφέρονται στον μη ευαίσθητο στην πενικιλλίνη πνευμονιόκοκκο (PNSP) που ευθύνεται κυρίως για λοιμώξεις της κοινότητας.  Πάντως από τις λίγες επιδημιολογικές μελέτες που αναφέρονται σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς, φαίνεται πως υπάρχει θετική συσχέτιση ανάμεσα στην εκτεταμένη χρήση αντιβιοτικών και την αντοχή του S. pneumoniae (Valenzuela et al 2009).

Διάφοροι επιστημονικοί φορείς, μεταξύ των οποίων ο ΠΟΥ, συστήνουν λελογισμένη χρήση αντιμικροβιακών με σκοπό τον περιορισμό της εμφάνισης αντοχής.  Οι συστάσεις βασίζονται στη διαπίστωση πως περίπου 50% των ενηλίκων και 20% των παιδιών υποβάλλονται σε άσκοπη θεραπεία με αντιβιοτικά για τυπικά ιογενείς λοιμώξεις, όπως είναι το κοινό κρυολόγημα και η οξεία βρογχίτιδα.

Μια εκτεταμένη αναδρομική μελέτη από τον Καναδά έδειξε αύξηση της αντοχής του πνευμονιοκόκκου στις μακρολίδες από 3,7% που ήταν το 1995 σε 19% το 2005. Στη διάρκεια των χρόνων αυτών υπήρξε αύξηση στη συνταγογράφηση αζιθρομυκίνης και κλαριθρομυκίνης και μείωση στη συνταγογράφηση ερυθρομυκίνης.  Οι συγγραφείς της μελέτης δεν κατόρθωσαν να βρουν απόλυτη αιτιολογική συσχέτιση των ευρημάτων αυτών και διατυπώνουν την άποψη ότι ίσως υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν την παρατηρηθείσα αύξηση της μικροβιακής αντοχής. (Karlowsky et al 2009).  Σε άλλη μελέτη από την Κίνα αναφέρεται ότι ενώ υπήρξε μείωση της κατανάλωσης μακρολιδών εν τούτοις η αντοχή του πνευμονιοκόκκου στις μακρολίδες εξακολούθησε να αυξάνεται (Chen et al 2009).

Για το ίδιο θέμα η ομάδα των Hennessy et al (2002) προσπάθησε να ελέγξει αν ο περιορισμός της χρήσης αντιμικροβιακών από εξωνοσοκομειακούς ασθενείς μπορεί να ελαττώσει τους μικροβιοφορείς PNSP.  Σε μια ελεγχόμενη δοκιμαστική παρέμβαση σε μη αστικές περιοχές της Αλάσκας οι ερευνητές εκπαίδευσαν το κοινό και τους παροχείς φροντίδας υγείας στην αντιμετώπιση των αναπνευστικών λοιμώξεων και τη σωστή χρήση αντιμικροβιακών.  Στη συνέχεια έλαβαν δείγματα από τη ρινική κοιλότητα για ευαίσθητο στην πενικιλλίνη S. pneumoniae και για PNSP επί τρία συνεχή χρόνια.  Κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους της παρακολούθησης υπήρξε σημαντική ελάττωση της κατανάλωσης αντιβιοτικών που συνοδεύτηκε από μείωση των φορέων PNSP.  Τα επόμενα όμως δύο χρόνια της μελέτης, αν και συνεχίστηκε η ελαττωμένη χρήση αντιβιοτικών, η μικροβιοφορία από PNSP αυξήθηκε στα προ της παρέμβασης επίπεδα.  Το εύρημα αυτό δείχνει ότι το πρόβλημα της εμφάνισης αντοχής είναι σύνθετο και δεν αντιμετωπίζεται μόνο με περιορισμό της χρήσης αντιμικροβιακών.

 

Εμβολιασμός

Η παρασκευή εμβολίου δεν ήταν εύκολη γιατί υπάρχουν περισσότεροι από 90 διαφορετικοί ορότυποι S. pneumoniae.  Το πρώτο εμβόλιο που χρησιμοποιούσε ακέραια κύτταρα του βακτηρίου παρασκευάστηκε δοκιμαστικά το 1911 και ένα 4-δύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο δοκιμάστηκε το 1944 (Moberley et al 2008).

Αργότερα, τη δεκαετία του 1980, δημιουργήθηκε το πολυδύναμο αντι-πνευμονιοκοκκικό πολυσακχαριδικό εμβόλιο 23 αντιγόνων (PPV), το οποίο θεωρείται ότι προφυλάσσει αποτελεσματικά από τους συνηθέστερους οροτύπους S. pneumoniae, περιλαμβανομένων και των ανθεκτικών στα αντιμικροβιακά.  Σήμερα το PPV συνιστάται για τον εμβολιασμό ατόμων ηλικίας άνω των 65 ετών.  Επίσης μπορεί να χορηγηθεί σε επιλεγμένες ομάδες υψηλού κινδύνου ηλικίας άνω των 2 ετών (Huss et al 2009).

Τα αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης των Huss et al (2009) έδειξαν πως το PPV ελαττώνει αποτελεσματικά τον κίνδυνο εμφάνισης πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας καθώς και της πνευμονίας γενικά ανεξάρτητα από το παθογόνο αίτιο.  Όμως το 23-δύναμο εμβόλιο δεν βρέθηκε να μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης βακτηριαιμίας, βρογχίτιδας, θανάτου από πνευμονιοκοκκική λοίμωξη και δεν μείωσε την ολική θνητότητα.

Η μετα-ανάλυση των Huss et al καθώς και η μελέτη των Moberley et al που δημοσιεύθηκε το 2008 στο Cochrane Database of Systematic Reviews έδειξαν ότι ενώ το PPV ήταν αποτελεσματικό σε υγιείς ενήλικες δεν είχε την ίδια αποτελεσματικότητα σε πάσχοντες από χρόνια νοσήματα.

Σύμφωνα με όλες τις ενδείξεις το PPV δεν παράγει επαρκή αντισώματα σε μικρότερες ηλικίες και δεν ενδείκνυται για τον εμβολιασμό παιδιών ηλικίας μικρότερης των 2 ετών.  Το 7-δύναμο συζευγμένο αντι-πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο (PCV7) που χρησιμοποιείται από το 2000, προκαλεί επαρκή ανοσιακή απόκριση σε παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών και ενδείκνυται για τον εμβολιασμό αυτής της ηλικιακής ομάδας.  Σύμφωνα με τις σημερινές κατευθυντήριες οδηγίες ο εμβολιασμός με PCV7 πρέπει να αρχίζει από ηλικίας 2 μηνών.

Ο εκτεταμένος εμβολιασμός με PCV7, έχει δειχτεί πως εμφανίζει «δράση αγέλης», δηλ. ελαττώνει τον αριθμό των παιδιών, που είναι φορείς S. pneumoniae, με αποτέλεσμα να ελαττώνεται η μετάδοση του βακτηρίου σε άλλα παιδιά και ενήλικες.  Αυτή η έμμεση δράση μετρήθηκε από το ειδικό τμήμα του Κέντρου Ελέγχου Νόσων (CDC) στις ΗΠΑ και βρέθηκε ότι επέφερε ελάττωση των σοβαρών λοιμώξεων από S. pneumoniae κατά 32% σε άτομα 20-39 ετών, κατά 8% σε ηλικίες 40-64 ετών και κατά 18% στους άνω των 65 ετών (ASHP 2004).

Περισσότερο εντυπωσιακά ήταν τα αποτελέσματα άλλης έρευνας από την Atlanta των ΗΠΑ (Stephens et al, 2005) σύμφωνα με την οποία η επίπτωση των σοβαρών λοιμώξεων από S. pneumoniae μετά την εισαγωγή του PCV7 σε ηλικίες μικρότερες των 2 ετών μειώθηκε κατά 82% και σε ηλικίες 2-4 ετών κατά 71%.  Στην ίδια μελέτη αναφέρεται μείωση της αντοχής του πνευμονιοκόκκου στις μακρολίδες μετά την εισαγωγή του PCV7.

Δυστυχώς μεταξύ των πολυανθεκτικών MDRSP στελεχών περιλαμβάνεται σε μεγάλη αναλογία ο ορότυπος 19Α, ένα στέλεχος που δεν περιέχεται στο 7-δύναμο PCV7.  Έτσι η συχνότητα σοβαρών πνευμονιοκοκκικών νόσων που προκαλούνται από τον ορότυπο 19Α έχει σημαντικά αυξηθεί (Pichichero et al 2007).

 

Summary

Pneumococcal infections. Anthony Papaconstantinou

Infections caused by S. pneumoniae continue to induce significant morbidity and mortality despite the availability of antibiotics and effective vaccines. This fact is attributed to the increasing incidence of drug-resistant pneumococcus.  Increased resistance is due to a number of factors including high antibiotic usage.  The judicious use of antimicrobials and the systematic vaccination may lessen this significant public health problem.

 

Βιβλιογραφία

ASHP (American Society of Health System Pharmacists). Therapeutic position statement on strategies for identifying and preventing pneumococcal resistance.  Am J Health-Syst Pharm. 2004, 61(22):2430

Barry AL: Antimicrobial resistance among clinical isolates of Streptococcus pneumoniae in North America. Am J Med 1999; 107:28S-33S

Chen J, Liu L, Wang G et al. Correlation between usage of macrolide antibiotic and resistance of Streptococcus pneumoniae clinic isolates from chongqing children's hospital. Pediatr Pulmonol. 2009, 44(9):917-21

Fenoll A, Giminez MJ, Robledo O et al. Influence of penicillin/amoxicillin non-susceptibility on the activity of third-generation cephalosporins against Streptococcus pneumoniae. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008; 27(1):75-80 (Abstract)

Harrison CJ, Woods C, Stout G et al. Susceptibilities of Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, including serotype 19A, and Moraxella catarrhalis paediatric isolates from 2005 to 2007 to commonly used antibiotics. J Antimicrob Chemother. 2009, 63(3):511-9 (Abstract)

Hennessy TW, Petersen KM, Bruden D et al.  Changes in antibiotic-prescribing practices and carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae: a controlled intervention trial in rural Alaska.  Clin Infect Dis. 2002, 34(12):1543-50 (Abstract)

Huss A, Scott P, Stuck AE et al. Efficacy of pneumococcal vaccination in adults: A Meta-analysis. CMAJ. 2009, 180:48-58

Karlowsky JA, Lagacι-Wiens PR, Low DE, Zhanel GG. Annual macrolide prescription rates and the emergence of macrolide resistance among Streptococcus pneumoniae in Canada from 1995 to 2005. Int J Antimicrob Agents. 2009, 34(4):375-9. (Abstract)

Lane JE, Moore CC, Beckish ML, Stephens JL.  Isolated septic arthritis caused by penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. South Med J. 2001, 94(4) (Full text)

Lynch JP, Zhanel GG. Streptococcus pneumoniae: Does antimicrobial resistance matter? Semin Respir Crit Care Med. 2009, 30(2):210-238. (Full text)

Moberley S, Holden J, Tatham DP, Andrews RM. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008, Issue 1. Art. No.:CD000422

Pallares R, Fenoll A, Linares J et al.  The epidemiology of antibiotic resistance in Streptococcus pneumoniae and the clinical relevance of resistance to cephalosporins, macrolides and quinolones.  Int J Antimicrob Agents. 2003, 22(suppl):S15

Pichichero ME, Casey JR. Emergence of a multiresistant serotype 19A pneumococcal strain not included in the 7-valent conjugate vaccine as an otopathogen in children. JAMA. 2007, 298:1772-8.

Roussel-Delvallez M, Vernet-Garnier V, Bourdon S et al. Serotype distribution and antibiotic resistance of Streptococcus pneumoniae strains isolated from adults in France: evolution between 2001 and 2003. Microb Drug Resist. 2009, 15(3):201-4 (Abstract)

Samore MH, Magill MK, Alder SC et al. High rates of multiple antibiotic resistance in Streptococcus pneumoniae from healthy children living in isolated rural communities: association with cephalosporin use and intrafamilial transmission. Pediatrics. 2001;108:856-65. (Abstract)

Stephens DS, Zughaier SM, Whitney CG et al.  Incidence of macrolide resistance in Streptococcus pneumoniae after introduction of the pneumococcal conjugate vaccine: population-based assessment.  Lancet 2005, 365:855-63 (Abstract)

Valenzuela MT, de Quadros C Antibiotic resistance in Latin America: a cause for alarm. Vaccine. 2009, 27 Suppl 3:C25-8.

Xu Q, Pichichero ME, Casey JR, Zeng M. Novel type of Streptococcus pneumoniae causing multidrug-resistant acute otitis media in children. Emerging Infectious Diseases. 2009;15(4):547-551. (Full text)

 

Επιστροφή στην πρώτη σελίδα του IDEA Medical Newsletter

 

Προειδοποίηση

Το περιεχόμενο του IDEA MEDICAL NEWSLETTER είναι επιστημονικό και απευθύνεται σε γιατρούς και λοιπούς επαγγελματίες υγείας.  Σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να χρησιμοποιηθεί από πρόσωπα που δεν έχουν τα προσόντα νόμιμης άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος για οποιαδήποτε θεραπευτική ή διαγνωστική εφαρμογή.