ΕΠΙΚΑΙΡΟ ΑΡΘΡΟ (NEWS)                                            Βιβλιογραφική αναφορά (Citation)

IDEA Medical Newsletter 2015:4,1.  Available at http://www.idea-lab.gr/newslet20150401.htm

 

  C. difficile στα κόπρανα (Χρώση Gram)

Η χρήση PCR για την ανίχνευση Clostridium difficile οδηγεί σε υπερδιάγνωση της λοίμωξης

Δανάη Παπακωνσταντίνου

Infectious Diseases Registrar

Birmingham Heartlands Hospital

 

Σύμφωνα με τα ευρήματα πρόσφατης έρευνας, ασθενείς που βρέθηκαν θετικοί με την αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) για DNA Clostridium difficile (συντ. cdiff), είναι πιθανόν να μην εμφανίζουν λοίμωξη από το βακτήριο αυτό και ως εκ τούτου να μη χρειάζονται θεραπεία. (Polage et al, 2015).  Το φαινόμενο αυτό έχει γενικά χαρακτηρισθεί ως υπερδιάγνωση (overdiagnosis).

Όπως αναφέρουν οι συγγραφείς της έρευνας από το 2009 η PCR έχει υιοθετηθεί ως μέθοδος διάγνωσης της λοίμωξης από cdiff (CDI) σε πολλά νοσοκομεία και συχνά έχει πλήρως αντικαταστήσει τις ανοσοαντιδράσεις ανίχνευσης της βακτηριακής τοξίνης.  Το γεγονός αυτό συνοδεύτηκε από αύξηση της διάγνωσης CDI κατά 50 έως 100%.

Οι Polage et al πραγματοποίησαν μια προοπτική μελέτη κοόρτης σε 1416 νοσοκομειακούς ενήλικες ασθενείς με διάρροια.  Οι ασθενείς διαχωρίστηκαν σε τρεις ομάδες:  Σε μια ομάδα περιλήφθηκαν όσοι ήταν θετικοί για cdiff με PCR, αλλά είχαν αρνητική ανοσοαντίδραση για την τοξίνη του βακτηρίου (PCR + / ΤΟΧ -), σε άλλη ομάδα (9,3% του συνόλου) όσοι βρέθηκαν θετικοί και με τις δύο εξετάσεις (PCR + / ΤΟΧ +) και στην τρίτη ομάδα (79,3% των ασθενών) όσοι είχαν αρνητικές και τις δύο εξετάσεις (PCR- / ΤΟΧ -).  Ως πρωτεύουσα έκβαση (primary outcome) μετρήθηκε η διάρκεια της διάρροιας κατά τις πρώτες 15 ημέρες από τη λήψη του δείγματος, χρονικό διάστημα που μπορούσε να συμπεριλαμβάνει μέχρι και 14 ημέρες θεραπείας.  Η τυπική θεραπεία που εφαρμόστηκε ήταν 10 ή περισσότερες ημέρες χορήγησης μετρονιδαζόλης ή από του στόματος βανκομυκίνης.

Σύμφωνα με τα ευρήματα της έρευνας 55,3% των ασθενών που ήταν PCR + /TOX – είχαν εκβάσεις που δεν διέφεραν από ασθενείς με παρόμοια συμπτώματα με αρνητικές και τις δύο εξετάσεις και οι εκβάσεις δεν επηρεάστηκαν από το εάν οι ασθενείς είχαν υποβληθεί σε θεραπεία για CDI (Πίνακας 1)

Πίνακας 1.  Χαρακτηριστικά ασθενών με διάρροια ύποπτη για CDI

Χαρακτηριστικά (Ν=1416)

PCR+/TOX+

PCR+/TOX-

PCR-/TOX-

n=131 (9,3%)

n=162 (11,4%)

n=1123 (79,3%)

Διάρκεια διάρροιας (διάμεση τιμή – median)

3 ημέρες

2 ημέρες

2 ημέρες

Επιπλοκές σχετιζόμενες με CDI*

7,6% (n=10)

0% (n=0)

0,3% (n=3)

Υποτροπιάζουσα CDI, που επιφέρει θάνατο μέσα σε 30 ημέρες

8,4% (n=11)

0,6% (n=1)

0% (n=0)

Θεραπεία για CDI

100% (n=131

40,7% (n=66)

32,1% (n=361

* Συμπεριλαμβάνονται: μεγάκολον, κολεκτομή συνεπεία κεραυνοβόλου κολίτιδας, εισαγωγή σε ΜΕΘ για CDI.

Από τα ευρήματα της μελέτης ενισχύεται η συμβατική άποψη ότι η CDI είναι φλεγμονώδης νόσος που προκαλείται από τοξίνη, της οποίας έχει προηγηθεί έκθεση σε αντιβιοτικά και υπερανάπτυξη C. difficile.  Τα PCR τεστ δείχνουν μόνο αν το cdiff είναι παρόν και όχι αν παράγει τοξίνες και προκαλεί νόσο.

Για τους περισσότερους ασθενείς στους οποίους δεν ανιχνεύεται τοξίνη παρά το ότι η PCR είναι θετική για C. difficile θεωρείται ότι, παρότι υπάρχει αποικισμός με cdiff, το αίτιο που προκάλεσε τη διάρροια είναι διαφορετικό.  Γι αυτό οι συγγραφείς τονίζουν ότι υπάρχει ανάγκη οι κλινικοί γιατροί να κατανοήσουν ότι ακόμα και συμπτωματικοί ασθενείς με θετική PCR δεν χρειάζονται απαραίτητα θεραπεία.

Σε ένα συνοδευτικό της έρευνας σχόλιο οι Dubberke και Burnham (2015) σημειώνουν ότι το 3% έως 7% των υγιών ενηλίκων έχουν αποικισθεί με C difficile, καθώς και το 15% των νοσοκομειακών ασθενών και μέχρι 50% των ατόμων που νοσηλεύονται σε εγκαταστάσεις μακροχρόνιας φροντίδας.

Στο σχόλιό τους οι Dubberke και Bunham επισημαίνουν ότι μόνο 5-10% των ασθενών με διάρροια πάσχουν από CDI.  Εξηγούν ότι η χαμηλή θετική προγνωστική αξία της PCR (44,7%) σημαίνει πολλά ψευδώς θετικά αποτελέσματα κι αυτό για τα νοσοκομεία μεταφράζεται σε άσκοπη σπατάλη οικονομικών πόρων για μονόκλινα δωμάτια και ειδικές ενδυμασίες.

 

Βιβλιογραφία

Dubberke ER; Burnham C-A D  Diagnosis of Clostridium difficile Infection. Treat the Patient, Not the Test. JAMA Intern Med. 2015;175(11):1801-1802. doi:10.1001/jamainternmed.2015.4607. (Invited Commentary)

Polage CR, Gyorke CE, Kennedy MA et al  Overdiagnosis of Clostridium difficile Infection in the Molecular Test Era. JAMA Intern Med. 2015;175(11):1792-1801. doi:10.1001/jamainternmed.2015.4114. (Abstract)

 

Επιστροφή στην πρώτη σελίδα του IDEA Medical Newsletter

 

Προειδοποίηση

Το περιεχόμενο του IDEA MEDICAL NEWSLETTER είναι επιστημονικό και απευθύνεται σε γιατρούς και λοιπούς επαγγελματίες υγείας.  Σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να χρησιμοποιηθεί από πρόσωπα που δεν έχουν τα προσόντα  νόμιμης άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος για οποιαδήποτε θεραπευτική ή διαγνωστική εφαρμογή.