ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ (REVIEW)                                                           Βιβλιογραφική αναφορά (Citation)

IDEA Medical Newsletter 20161:12,1.  Available at http://www.idea-lab.gr/newslet20160110201.htm

 

 

Ανοσολογία της σαρκοείδωσηςΔομή του C1-αναστολέα κατά Beinrohr et al (2007)

Λειτουργικά δραστικός C1-αναστολέας

Αντώνιος Παπακωνσταντίνου

 

 

Αντώνης Παπακωνσταντίνου

 

 

Περίληψη

Η ανεπάρκεια του C1-αναστολέα ευθύνεται για ορισμένες περιπτώσεις αγγειονευρωτικού οιδήματος ανθεκτικού στα αντιισταμινικά και τα κορτικοστεροειδή και διακρίνεται σε κληρονομική και επίκτητη.  Η κληρονομική ανεπάρκεια είναι είτε ποσοτική είτε λειτουργική και οι δύο αυτές μορφές μπορούν να διαχωριστούν εργαστηριακά.

.σαρκοείδωση είναι πολυσυστηματική φλεγμονώδης νόσος, που χαρακτηρίζεται από σχηματισμό κοκκιωμάτων χωρίς κεντρική τυροειδοποίηση.  Η νόσος προσβάλλει συχνότερα τους πνεύμονες, τους λεμφαδένες, τους οφθαλμούς και το δέρμα.  Στα ιδιαίτερα ανοσολογικά χαρακτηριστικά της νόσου περιλαμβάνεται η έντονη πόλωση στην παραγωγή κυτταροκινών των Th1 κυττάρων και TNF στα σημεία της φλεγμονής.  Αντίθετα είναι μειωμένες οι κυτταροκίνες που απελευθερώνονται από τα Th2 κύτταρα.  Ο ρόλος των Treg κυττάρων καθώς και των μηχανισμών της συμφυούς ανοσίας παραμένει αβέβαιος.  Τέλος μεγαλύτερες προσπάθειες πρέπει να καταβληθούν προκειμένου να διευκρινιστούν οι μηχανισμοί ίνωσης στη σαρκοείδωση.

 

Εισαγωγή

Η σαρκοείδωση είναι πολυσυστηματική φλεγμονώδης νόσος που χαρακτηρίζεται από το σχηματισμό κοκκιωμάτων (φυμάτια) χωρίς τη χαρακτηριστική κεντρική νέκρωση της φυματίωσης (τυροειδοποίηση).  Η νόσος προσβάλλει συχνότερα τους πνεύμονες, τους ενδοθωρακικούς λεμφαδένες, τους οφθαλμούς και το δέρμα.

Ανοσοπαθολογία

Ο σχηματισμός κοκκιωμάτων αρχίζει από τα φαγοκύτταρα της συμφυούς ανοσολογικής απόκρισης που εκφράζουν υποδοχείς αναγνώρισης προτύπου, όπως είναι οι υποδοχείς δίκην toll (TLR)..  Τα φαγοκύτταρα προσπαθούν να ενσωματώσουν το υποκινητικό παθογόνο και να προετοιμάσουν τo προσαρμοζόμενo ανοσοποιητικό σύστημα παρουσιάζοντας τα ξένα αντιγόνα στην επιφάνεια των MHC μορίων τάξης Ι ή ΙΙ.  Ανάλογα με το παθογόνο αίτιο και διάφορους γενετικούς παράγοντες και επιγενετικούς παράγοντες η επικρατούσα προσαρμοζόμενη άνοση αντίδραση είναι Th1 είτε Th2 είτε Th17, ανάλογα με τον τύπο των Τ κυττάρων που ενεργοποιούνται.  Όταν επικρατεί η ενεργοποίηση των Th1 κυττάρων αναφερόμαστε σε Th1 άνοση απόκριση (εδώ βιβλιογραφία από ιδεα μεδικαλ νιουσλεττερ).  Η επακόλουθη απελευθέρωση προφλεγμονωδών κυτταροκινών από τα κύτταρα της συμφυούς και της προσαρμοζόμενης ανοσίας κατευθύνει το σχηματισμό κοκκιωμάτων.

Στη σαρκοείδωση τα κοκκιώματα αποτελούνται από επιθηλιοειδή κύτταρα, μονοπύρηνα και CD4+ Τ κύτταρα με λίγα περιφερικά CD8+ Τ κύτταρα.  Το ποσοστό των Τ λεμφοκυττάρων στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL) είναι αυξημένο και τυπικά αποτελεί το 20-60% του συνολικού αριθμού κυττάρων.  Επικρατούν τα CD4+ κύτταρα και ο λόγος CD4+:CD8+ κυττάρων που φυσιολογικά είναι 2:1 σε ασθενείς με σαρκοείδωση ανέρχεται σε > 3:1.

Th1 πόλωση

Είναι πλέον τεκμηριωμένο ότι η κοκκιωματώδης φλεγμονή της σαρκοείδωσης συνδέεται με μεγάλη παραγωγή κυτταροκινών που συνοδεύουν την Th1 άνοση απόκριση (Th1 πόλωση).  Η έκκριση IL-12, IL-18 και IL-27 που ενισχύουν την Th1 απόκριση είναι αυξημένη.  Ιδιαίτερα αυξημένη είναι η έκκριση ιντερφερόνης-γ (IFN-γ) που είναι η χαρακτηριστική κυτταροκίνη που εκκρίνεται από τα βοηθητικά Τ κύτταρα τύπου 1.  Η IFN-γ ενεργοποιεί τα μακροφάγα και δρα συνεργικά με άλλες κυτταροκίνες (όπως ο TNF) στη θανάτωση των μικροβίων.  Οι ιντερλευκίνες IL-2 και IL-15, που επίσης υπερεκκρίνονται στη σαρκοείδωση ενισχύουν τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό των Τ κυττάρων και ελαττώνουν το ρυθμό απόπτωσης (προγραμματισμένος κυτταρικός θάνατος) τους.  Τα CD8+ T κύτταρα που εκφράζουν την IFN-γ συμβάλλουν στη Th1 πόλωση που παρατηρειται στη σαρκοείδωση.  Στα ίδια πλαίσια στους πάσχοντες εμφανίζεται αυξημένη παραγωγή του μεταγραφικού παράγοντα STAT1, που ρυθμίζει τη διαφοροποίηση των Th1 κυττάρων. (Όταν μπεί η βιβλιογραφία να αλλαχθεί η σειρά αυτών των ιντερλευκινών για να μη μοιάζει με το αρχικό κείμενο).

Αντίθετα οι ιντερλευκίνες IL-4 και IL-5 των Th2 κυττάρων υποεκκρίνονται.  Ομοίως υποεκκρίνονται στον τόπο της φλεγμονής οι περισσότερες χημειοκίνες και οι υποδοχείς χημειοκινών που σχετίζονται με την Th2 άνοση απόκριση.  Εξαίρεση, τουλάχιστον για μια υποομάδα ασθενών, αποτελεί η IL-13 που επίσης παράγεται από τα Th2 T λεμφοκύτταρα.

Ο ρόλος των Th17 στη σαρκοείδωση παραμένει αδιευκρίνιστος.  Έχει αναφερθεί από ορισμένους συγγραφείς ότι, εκτός από την Th1 πόλωση, τα CD4+ κύτταρα του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος παρουσίαζαν χαρακτηριστικά συμβατά με Th17 πόλωση και πιθανόν τα Th17 Τ κύτταρα συμμετέχουν στο σχηματισμό κοκκιωμάτων.  Αντίθετα σε άλλη εργασία βρέθηκε μειωμένη έκφραση του mRNA της IL-17A στα CD4+ βρογχοκυψελιδικά κύτταρα σε πάσχοντες από σαρκοείδωση σε σχέση με φυφυσιολογικούς μάρτυρες.  Γενικά όλα τα ως σήμερα γνωστά εργαστηριακά ευρήματα ενισχύουν την άποψη ότι η σαρκοείδωση είναι νόσημα που χαρακτηρίζεται κατά κύριο λόγο από Th1 πόλωση.

Επί πλέον οι κλινικές παρατηρήσεις ενισχύουν την άποψη ότι η Th1 πόλωση είναι τυπικό και παθογενετικό γνώρισμα της σαρκοείδωσης.  Η θεραπευτική χρήση βιολογικών παραγόντων που ενισχύουν την Th1 απόκριση, όπως οι IFN-α, IFN-γ και IL-2 σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση πρωτοεμφανιζόμενης ή υποτροπιάζουσας σαρκοείδωσης.  Το ίδιο έχει παρατηρηθεί με την αποκατάσταση της ανοσίας μετά από χορήγηση εντατικής αντιρετροϊκής θεραπείας (HAART).  Τέλος η συσχέτιση της σαρκοείδωσης με την 5q-μυελοδυσπλασία με εξάλειψη γονιδίων που κωδικοποιούν Th2 κυτταροκίνες, όπως η IL-4, ενισχύουν τη σημασία της Th1 πόλωσης στην παθογένεια της σαρκοείδωσης.

Ρόλος του TNF

Ο παράγων νέκρωσης όγκων (TNF) έίναι γνωστός μεσολαβητής σχηματισμού κοκκιωμάτων.  Κύτταρα από πνεύμονα ασθενών με σοβαρή ή προϊούσα σαρκοείδωση απελευθερώνουν ex vivo μεγαλύτερες ποσότητες TNF σε σχέση με ασθενείς στους οποίους η νόσοςείναι ανενεργός.  Θεραπεία με αναστολείς του TNF σε πάσχοντες από σαρκοείδωση είχε ως αποτέλεσμα βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας και υποχώρηση των εξωπνευμονικών εκδηλώσεων, γεγονός που τεκμηριώνει τη σημασία αυτής της κυτταροκίνης στην παθογένεια της νόσου.  Αντίθετα άλλες προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες, όπως η IL-1, o MIF και η IL-6, αν και υπερεκκρίνονται, δεν έχουν ξεκάθαρα ενοχοποιηθεί στην παθογένεια της σαρκοείδωσης.

Παράλληλα με την υπερέκκριση προφλεγμονωδών κυτταροκινών σε πάσχοντες από σαρκοείδωση παρατηρείται υπερπαραγωγή από τα κύτταρα του πνεύμονα μεταγραφικών παραγόντων της οικογένειας NFκΒ.  Αντίθετα υπάρχει ελαττωμένη παραγωγή του αντιφλεγμονώδους μεταγραφικού παράγοντα PPAR-γ.

Ανοσορρυθμιστικά κύτταρα

Τα Τ ρυθμιστικά κύτταρα (Treg) περιορίζουν την άνοση απόκριση καταστέλλοντας τη λειτουργία τόσο των υπεύθυνων παρουσίασης αντιγόνου κυττάρων όσο και των τελικών Effector T κυττάρων.  Μια ομάδα αυτών των φυσικά υπαρχόντων κυττάρων είναι FoxP3 θετικά καταστέλλουν την παραγωγή προφλεγμονωδών κυτταροκινών και αναστέλλουν το σχηματισμό κοκκιωμάτων in vitro. (να βάλω βιβλιογραφια ιδεα μεδικαλ νιουσλεττερ)

Σε ασθενείς με σαρκοείδωση βρέθηκε ότι είναι ελαττωμένος ο αριθμός των FoXP3+ Treg κυττάρων αλλά και η έκφραση του FoXP3 των Τ κυττάρων ειδικά αυτών που απομονώνονται σε υλικό από πνεύμονα.  Τα ευρήματα αυτά συνηγορούν στην άποψη ότι η σαρκοείδωση συνοδεύεται από ανεπάρκεια της φυσικής ανοσορρυθμιστικής λειτουργίας, αλλά εξακολουθεί να παραμένει αβέβαιο αν αυτή η ανεπάρκεια παίζει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση της σαρκοειδικής φλεγμονής.

Το αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο (VIP) είναι μια πεπτιδική ορμόνη με γνωστή ανοσορρυθμιστική δράση στις χρόνιες φλεγμονές.  Η χορήγηση εισπνοών VIP σε ασθενείς με σαρκοείδωση οδήγησε σε βαθμιαία αύξηση του αριθμού των CD4+CD127-CD25+ Treg κυττάρων και σε ελάττωση της παραγωγής TNF από τα κύτταρα του πνεύμονα.  Εξ άλλου πειραματικές μελέτες απέδειξαν την ιδιότητα του VIP να μετατρέπει in vitro τα άωρα CD4+CD25- T κύτταρα σε CD4+CD25+FoxP3+ Treg κύτταρα.  Οι μελέτες αυτές οδήγησαν τους Prasse et al να προτείνουν την εισπνοή VIP ως μέθοδο θεραπείας πνευμονικών νοσημάτων ανοσολογικής αιτιολογίας μεταξύ των οποίων και της σαρκοείδωσης.

Σε μια ομάδα ασθενών με σαρκοείδωση χωρίς σύνδρομο Löfgen βρέθηκε ελαττωμένος αριθμός NK T κυττάρων στο αίμα, τους λεμφαδένες και τον πνευμονικό ιστό.  Το αποτέλεσμα οδήγησε τους συγγραφείς να διατυπώσουν την άποψη ότι η ανεπάρκεια ΝΚ Τ κυττάρων συμβάλλει στην εμφάνιση χρόνιας ενεργού φυματίωσης.

Συμφυής ανοσία

Ο ρόλος της συμφυούς ανοσίας στην παθογένεια της σαρκοείδωσης  έχει ελάχιστα μελετηθεί με εξαίρεση την ούτως καλούμενη κατάσταση πρώτης απόκρισης (first-responder status) της συμφυούς άνοσης απόκρισης στην κάκωση ή τη λοίμωξη και τη λειτουργία της ρύθμισης της προσαρμοζόμενης ανοσίας.  Υπάρχει η άποψη πως τα δενδριτικά κύτταρα παίζουν κεντρικό ρόλο στην παθογένεια της σαρκοείδωσης αλλά τα υπάρχοντα στοιχεία που στηρίζουν αυτή την ιδέα είναι περιορισμένα.  Υπάρχουν αρκετές μελέτες που δείχνουν πως οι υποδοχείς TLR εμπλέκονται στη ρύθμιση της συμφυούς άνοσης απόκρισης σε ασθενείς με σαρκοείδωση.  Σε μια μελέτη βρέθηκε πως ο πολυμορφισμός των TLR2 συνδέεται με αυξημένη έκφραση των προφλεγμονωδών κυτταροκινών TNF, IL-12 και IL-6 στα μονοκύτταρα του αίματος ασθενών με σαρκοείδωση.  Σε άλλη εργασία οι συγγραφείς του άρθρου βρήκαν ότι η διέγερση των TLR2 με αμυλοειδές Α του ορού (SAA) προάγει την παραγωγή TNF.

Αν και αρκετές μελέτες δείχνουν πως η συμφυής άνοση απόκριση έχει κρίσιμη θέση στην ανοσοπαθογένεια της σαρκοείδωσης, οι μηχανισμοί δεν έχουν σαφώς διευκρινιστεί.

Μηχανισμοί της ίνωσης

Το δυσάρεστο κλινικό αποτέλεσμα της κοκκιωματώδους φλεγμονής στη σαρκοείδωση είναι ότι καταλήγει σε ίνωση του πνεύμονα, της καρδιάς και του ήπατος.  Οι μηχανισμοί που συμβάλλουν στην ινωτική κατάληξη δεν είναι, αν μάλιστα λάβουμε υπόψη πως η IFN-γ που απελευθερώνεται στα σημεία της κοκκιωματώδους φλεγμονής, δρα ανασταλτικά στον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών και την εναπόθεση διάμεσης θεμέλιας ουσίας (κολλαγόνου).  Αντίθετα άλλες κυτταροκίνες όπως οι TGF-β, IGF-1 και μεταλλοπρωτεϊνάσες που εκκρίνονται στα σημεία σαρκοειδικής φλεγμονής επάγουν την ινωτική διεργασία.  Υπάρχουν ενδείξεις πως σε ασθενείς με ίνωση από σαρκοείδωση τα κυψελιδικά μακροφάγα εκφράζουν ένα εναλλακτικό Μ2 φαινότυπο που χαρακτηρίζεται από αυξημένη έκκριση χημειοκινών, όπως η CCL-18, που προάγει την αναδιαμόρφωση των αεραγωγών ευνοώντας την ίνωση (εδώ να βάλω βιβλιογραφία από το ιδεα μεδικαλ).

Με δεδομένο την έλλειψη Th2 κυττάρων που εκφράζουν την IL-4, έχει διατυπωθεί η άποψη ότι ίσως οι ιντερλευκίνες IL-10 και IL-13 προάγουν τη διαφοροποίηση των μακροφάγων σε προϊνωτικό φαινότυπο.

Είναι φανερό ότι πρέπει να εντατικοποιηθεί η έρευνα όσον αφορά στους σημαντικούς μηχανισμούς ίνωσης στη σαρκοείδωση ώστε να προληφθεί η τελική ίνωση.

Summary

Immunology of sarcoidosis.  Anthony Papaconstantinou

Sarcoidosis is a multisystem inflammatory disease characterized by noncaseating granulomas.  The disease most commonly affects the lungs, lymph nodes, eyes and skin.  Immunologic hallmarks of the disease include highly polarized expression of cytokines produced by Th1 cells and TNF at sites of inflammation.  By contrast cytokines released by Th2 cells are downregulated.  The role of Treg cells as well as innate immune mechanisms remains uncertain.  Finally, mMore research effort is necessary to define the mechanisms of fibrosis in sarcoidosisa.

Περίληψη

Η σαρκοείδωση είναι πολυσυστηματική φλεγμονώδης νόσος, που χαρακτηρίζεται από σχηματισμό κοκκιωμάτων χωρίς κεντρική τυροειδοποίηση.  Η νόσος προσβάλλει συχνότερα τους πνεύμονες, τους λεμφαδένες, τους οφθαλμούς και το δέρμα.  Στα ιδιαίτερα ανοσολογικά χαρακτηριστικά της νόσου περιλαμβάνεται η έντονη πόλωση στην παραγωγή κυτταροκινών των Th1 κυττάρων και TNF στα σημεία της φλεγμονής.  Αντίθετα είναι μειωμένες οι κυτταροκίνες που απελευθερώνονται από τα Th2

 

Βιβλιογραφία

Το πρώτο κλάσμα του συμπληρώματος C1 είναι ένα μακρομόριο που αποτελείται από τρεις υπομονάδες: C1q, C1r και C1s.  Όταν για κάποιο λόγο ενεργοποιηθεί η ακολουθία του συμπληρώματος, η σύνδεση του C1-αναστολέα (C1-INH, C1-inhibitor ή C1-inactivator) με την ενεργοποιημένη υπομονάδα C1r εμποδίζει την περαιτέρω πρωτεόλυση του κλάσματος C4 από το C1.

Η γενετική ανεπάρκεια του C1-αναστολέα ευθύνεται για το κληρονομικό αγγειονευρωτικό οίδημα, μια δυνητικά θανατηφόρα νόσο (θνητότητα: 20-30%).  Στο συγκεκριμένο νόσημα χαρακτηριστικά τα αντιισταμινικά και τα κορτικοστεροειδή δεν έχουν καμιά θεραπευτική δράση (Sheehan, 1997).

Το επίκτητο αγγειονευρωτικό οίδημα, που συχνά εκλαμβάνεται λανθασμένα ως αλλεργική αντίδραση, προκαλείται συχνά από κατανάλωση του C1-αναστολέα του πλάσματος για διάφορους λόγους. (Agostoni et al, 2004)

Αν και ο C1-αναστολέας πήρε το όνομά του από τη δράση του στο πρώτο συστατικό του συμπληρώματος, στην πραγματικότητα είναι ένας πολυδύναμος αδρανοποιητής που επιδρά μεταξύ των άλλων στα συστήματα πήξης, ινωδόλυσης και στις μεταβολικές οδούς των κινινών.

Το κληρονομικό αγγειονευρωτικό οίδημα μεταβιβάζεται γενετικά με αυτοσωματικό επικρατούντα τρόπο.  Το υπεύθυνο γονίδιο εδράζεται στο χρωμόσωμα 11 (locus 11q11-q13.1) (Beinrohr et al, 2007).

Έχουν περιγραφεί 2 κύριοι τύποι της νόσου :

·        Ο τύπος 1 ευθύνεται για το 85% περίπου των περιστατικών.  Εργαστηριακά ο C1-αναστολέας του πλάσματος προσδιοριζόμενος με τις συνήθεις ανοσολογικές μεθόδους (π.χ. νεφελομετρία) ανευρίσκεται σημαντικά μειωμένος με τιμή που ανέρχεται στο 10-40% της φυσιολογικής.

·        Ο τύπος 2 περιλαμβάνει το υπόλοιπο 15% των περιπτώσεων κληρονομικού αγγειονευρωτικού οιδήματος.  Ενώ όμως οι ασθενείς με τύπο 1 παρουσιάζουν μειωμένα επίπεδα C1-αναστολέα, οι πάσχοντες από τη νόσο τύπου 2 έχουν φυσιολογική ή και αυξημένη συγκέντρωση αναστολέα στον ορό.  Στην περίπτωση αυτή πρόκειται για λειτουργικά αδρανή C1-αναστολέα, που δεν είναι δυνατό να ανιχνευθεί με τις συνήθεις μεθόδους.

Για να παρακαμφθεί το πρόβλημα αυτό σχεδιάστηκαν τεχνικές προσδιορισμού του λειτουργικά δραστικού C1-αναστολέα.  Δυστυχώς όμως οι τεχνικές αυτές δεν είναι ευχερές να αυτοματοποιηθούν, γι αυτό και συνήθως δεν εκτελούνται στα κοινά εργαστήρια.

Ειδικότερα για τον προσδιορισμό λειτουργικά δραστικού C1-αναστολέα στο εργαστήριό μας χρησιμοποιούμε το συγκριτικό προσδιορισμό C1r με ακτινωτή ανοσοδιάχυση (RID) προ και μετά την κατεργασία του πλάσματος με IgG συσσωματωμένη δια θερμότητος (heat aggregated).  Η προσθήκη αυτού του υλικού ενεργοποιεί το συμπλήρωμα και έτσι συνδέεται ο C1-αναστολέας στο ενεργοποιημένο C1r κλάσμα.  Το σχηματιζόμενο σύμπλοκο C1r + C1-αναστολέα δεν αντιδρά με το μονοδύναμο αντίσωμα έναντι του ανθρώπειου C1r.  Αντίθετα στο πλάσμα που περιέχει λειτουργικά αδρανή C1-αναστολέα δεν παρουσιάζεται μείωση της συγκέντρωσης C1r μετά την προσθήκη συσσωματωμένης δια θερμότητος IgG. (Spyrakou, 2016)

 

Summary

Functional C1 inhibitor.   Anthony Papaconstantinou

C1-inhibitor deficiency is responsible for some cases of angioedema resistant to antihistamines and corticosterois.  The disease is divided into hereditary and aquired form.  Hereditary deficiency is either quantitative or functional.  These two condition can be distinguished by specific laboratory methods.

 

Βιβλιογραφία

Agostoni A, Aygoren-Pursun E, Binkley KE et al.  Hereditary and acquired angioedema: problems and progress: proceedings of the third C1 esterase inhibitor deficiency workshop and beyond. J Allergy Clin Immunol. 2004, 114(3 Suppl):S51-131 (Full text)

Beinrohr L, Harmat V, Dobó J, Lörincz Z, Gál P, Závodsky P.  C1 inhibitor serpin domain structure reveals the likely mechanism of heparin potentiation and conformational disease.  J Biol Chem  2007, 282(29):21100-9 (Full text)

Sheehan C. Clinical Immunology: Principles of Laboratory and Diagnosis. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers.  1997:43-44, 140, 313.

Spyrakou U. Personal communication.  January 2016

 

Van de Kamer JH, ten Bokkel Huinink H, Weijers HA. Rapid method for the determination of fat in feces. J Biol Chem. 1949, 177:347-355.

Walters MP, Kelleher J, Gilbert J, Littlewood JM. Clinical monitoring of steatorrhea in cystic fibrosis. Arch Dis Child 1990, 65:99-102 (Full text)

 

Επιστροφή στην πρώτη σελίδα του IDEA Medical Newsletter

 
Προειδοποίηση

Το περιεχόμενο του IDEA MEDICAL NEWSLETTER είναι επιστημονικό και απευθύνεται σε γιατρούς και λοιπούς επαγγελματίες υγείας.  Σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να χρησιμοποιηθεί από πρόσωπα που δεν έχουν τα προσόντα νόμιμης άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος για οποιαδήποτε θεραπευτική ή διαγνωστική εφαρμογή.