|
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ (REVIEW) Βιβλιογραφική
αναφορά (Citation)
|
|
IDEA Medical Newsletter 20161:32,1. Available at https://www.idea-lab.gr/newslet20160310201.htm
|
Ανοσολογία της σαρκοείδωσης
Άσθμα και εγκυμοσύνη
Αντώνιος
Παπακωνσταντίνου
Αντώνης
Παπακωνσταντίνου
Περίληψη
Η
Το άσθμα μπορεί να επηρεαστεί
από την εγκυμοσύνη, αλλά και το ίδιο να επηρεάσει την εγκυμοσύνη, τον τοκετό
και τη μελλοντική ανάπτυξη του παιδιού.
Τα αντιασθματικά φάρμακα
ομοίως σε κάποιο βαθμό ενδέχεται να επηρεάζουν την εξέλιξη του εμβρύου. Γενικά όμως η έκβαση της εγκυμοσύνης και η πρόγνωση των
περισσότερων ασθματικών μητέρων και των νεογνών τους είναι συνήθως ευνοϊκές,
ιδιαίτερα αν το άσθμα ελέγχεται ικανοποιητικά.
σαρκοείδωση
είναι πολυσυστηματική φλεγμονώδης νόσος, που χαρακτηρίζεται από σχηματισμό
κοκκιωμάτων χωρίς κεντρική τυροειδοποίηση.
Η νόσος προσβάλλει συχνότερα τους πνεύμονες, τους λεμφαδένες, τους
οφθαλμούς και το δέρμα. Στα ιδιαίτερα
ανοσολογικά χαρακτηριστικά
της νόσου περιλαμβάνεται η έντονη πόλωση στην παραγωγή κυτταροκινών των Th1 κυττάρων και TNF στα σημεία της
φλεγμονής. Αντίθετα είναι μειωμένες
οι κυτταροκίνες που απελευθερώνονται από τα Th2 κύτταρα. Ο ρόλος των Treg κυττάρων καθώς
και των μηχανισμών
της συμφυούς ανοσίας παραμένει αβέβαιος.
Τέλος μεγαλύτερες προσπάθειες πρέπει να καταβληθούν προκειμένου να
διευκρινιστούν οι μηχανισμοί ίνωσης στη σαρκοείδωση.
Εισαγωγή
Εισαγωγή
Η σαρκοείδωση είναι πολυσυστηματική φλεγμονώδης νόσος που χαρακτηρίζεται από το
σχηματισμό κοκκιωμάτων (φυμάτια) χωρίς τη χαρακτηριστική κεντρική νέκρωση της
φυματίωσης (τυροειδοποίηση). Η νόσος
προσβάλλει συχνότερα τους πνεύμονες, τους ενδοθωρακικούς λεμφαδένες, τους
οφθαλμούς και το δέρμα.
Ανοσοπαθολογία
Ο σχηματισμός κοκκιωμάτων αρχίζει από τα φαγοκύτταρα της συμφυούς
ανοσολογικής απόκρισης που εκφράζουν υποδοχείς αναγνώρισης προτύπου, όπως είναι
οι υποδοχείς δίκην toll (TLR)..
Τα φαγοκύτταρα προσπαθούν να ενσωματώσουν το υποκινητικό παθογόνο και
να προετοιμάσουν τo προσαρμοζόμενo
ανοσοποιητικό σύστημα παρουσιάζοντας τα ξένα
αντιγόνα στην επιφάνεια των MHC μορίων τάξης Ι ή ΙΙ. Ανάλογα με το παθογόνο αίτιο και διάφορους
γενετικούς παράγοντες και επιγενετικούς παράγοντες η επικρατούσα προσαρμοζόμενη άνοση αντίδραση είναι Th1 είτε Th2
είτε Th17, ανάλογα με τον τύπο των Τ κυττάρων που ενεργοποιούνται. Όταν επικρατεί η ενεργοποίηση των Th1
κυττάρων αναφερόμαστε σε Th1 άνοση απόκριση (εδώ
βιβλιογραφία από ιδεα μεδικαλ νιουσλεττερ). Η επακόλουθη απελευθέρωση προφλεγμονωδών
κυτταροκινών από τα κύτταρα της συμφυούς και της προσαρμοζόμενης ανοσίας κατευθύνει το
σχηματισμό κοκκιωμάτων.
Στη σαρκοείδωση τα κοκκιώματα αποτελούνται από
επιθηλιοειδή κύτταρα, μονοπύρηνα και CD4+ Τ κύτταρα με λίγα περιφερικά CD8+ Τ
κύτταρα. Το ποσοστό των Τ
λεμφοκυττάρων στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL) είναι αυξημένο και τυπικά
αποτελεί το 20-60% του συνολικού αριθμού κυττάρων. Επικρατούν τα CD4+ κύτταρα και ο λόγος CD4+:CD8+ κυττάρων που
φυσιολογικά είναι 2:1 σε ασθενείς με σαρκοείδωση ανέρχεται σε > 3:1.
Th1 πόλωση
Είναι πλέον τεκμηριωμένο ότι η κοκκιωματώδης
φλεγμονή της σαρκοείδωσης συνδέεται με μεγάλη παραγωγή κυτταροκινών που
συνοδεύουν την Th1 άνοση απόκριση (Th1 πόλωση). Η έκκριση IL-12, IL-18 και IL-27 που ενισχύουν την Th1 απόκριση
είναι αυξημένη. Ιδιαίτερα αυξημένη
είναι η έκκριση ιντερφερόνης-γ (IFN-γ) που είναι η χαρακτηριστική κυτταροκίνη
που εκκρίνεται από τα βοηθητικά Τ κύτταρα τύπου 1. Η IFN-γ ενεργοποιεί τα μακροφάγα και δρα συνεργικά με άλλες κυτταροκίνες
(όπως ο TNF) στη θανάτωση των μικροβίων. Οι ιντερλευκίνες IL-2 και IL-15, που
επίσης υπερεκκρίνονται στη σαρκοείδωση ενισχύουν τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό
των Τ κυττάρων και ελαττώνουν το ρυθμό απόπτωσης (προγραμματισμένος
κυτταρικός θάνατος) τους. Τα CD8+ T κύτταρα που εκφράζουν την IFN-γ
συμβάλλουν στη Th1 πόλωση που παρατηρειται στη σαρκοείδωση. Στα ίδια
πλαίσια στους πάσχοντες εμφανίζεται αυξημένη παραγωγή του μεταγραφικού
παράγοντα STAT1, που ρυθμίζει τη διαφοροποίηση των Th1 κυττάρων. (Όταν μπεί η βιβλιογραφία να αλλαχθεί η σειρά
αυτών των ιντερλευκινών για να μη μοιάζει με το αρχικό κείμενο).
Αντίθετα οι ιντερλευκίνες IL-4 και IL-5 των Th2
κυττάρων υποεκκρίνονται. Ομοίως
υποεκκρίνονται στον τόπο της φλεγμονής οι περισσότερες χημειοκίνες και οι
υποδοχείς χημειοκινών που σχετίζονται με την Th2 άνοση απόκριση. Εξαίρεση, τουλάχιστον για μια υποομάδα
ασθενών, αποτελεί η IL-13 που επίσης παράγεται από τα Th2 T λεμφοκύτταρα.
Ο ρόλος των Th17 στη σαρκοείδωση παραμένει
αδιευκρίνιστος. Έχει αναφερθεί από
ορισμένους συγγραφείς ότι, εκτός από την Th1 πόλωση, τα CD4+ κύτταρα του
βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος παρουσίαζαν χαρακτηριστικά συμβατά με Th17 πόλωση και
πιθανόν τα Th17 Τ
κύτταρα συμμετέχουν στο σχηματισμό κοκκιωμάτων. Αντίθετα σε άλλη εργασία βρέθηκε μειωμένη
έκφραση του mRNA της IL-17A στα CD4+ βρογχοκυψελιδικά κύτταρα σε πάσχοντες
από σαρκοείδωση σε σχέση με φυφυσιολογικούς μάρτυρες. Γενικά όλα τα ως σήμερα γνωστά
εργαστηριακά ευρήματα ενισχύουν την άποψη ότι η σαρκοείδωση είναι νόσημα που
χαρακτηρίζεται κατά κύριο λόγο από Th1 πόλωση.
Επί πλέον οι κλινικές παρατηρήσεις ενισχύουν την
άποψη ότι η Th1 πόλωση είναι τυπικό και παθογενετικό γνώρισμα της
σαρκοείδωσης. Η θεραπευτική χρήση
βιολογικών παραγόντων που ενισχύουν την Th1 απόκριση, όπως οι IFN-α, IFN-γ
και IL-2 σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση πρωτοεμφανιζόμενης ή
υποτροπιάζουσας σαρκοείδωσης. Το ίδιο
έχει παρατηρηθεί με την αποκατάσταση της ανοσίας μετά από χορήγηση εντατικής
αντιρετροϊκής θεραπείας (HAART). Τέλος η συσχέτιση
της σαρκοείδωσης με την 5q-μυελοδυσπλασία με εξάλειψη γονιδίων που κωδικοποιούν Th2 κυτταροκίνες, όπως
η IL-4, ενισχύουν τη σημασία της Th1 πόλωσης στην παθογένεια της σαρκοείδωσης.
Ρόλος του TNF
Ο παράγων νέκρωσης όγκων (TNF) έίναι γνωστός
μεσολαβητής σχηματισμού κοκκιωμάτων.
Κύτταρα από πνεύμονα ασθενών με σοβαρή ή προϊούσα σαρκοείδωση
απελευθερώνουν ex vivo μεγαλύτερες
ποσότητες TNF σε σχέση με ασθενείς στους οποίους η νόσοςείναι ανενεργός. Θεραπεία με αναστολείς του TNF σε
πάσχοντες από σαρκοείδωση είχε ως αποτέλεσμα βελτίωση της πνευμονικής
λειτουργίας και υποχώρηση των εξωπνευμονικών εκδηλώσεων, γεγονός που
τεκμηριώνει τη σημασία αυτής της κυτταροκίνης στην παθογένεια της νόσου. Αντίθετα άλλες προφλεγμονώδεις
κυτταροκίνες, όπως η IL-1, o MIF και η IL-6, αν και υπερεκκρίνονται, δεν
έχουν ξεκάθαρα ενοχοποιηθεί στην παθογένεια της σαρκοείδωσης.
Παράλληλα με την υπερέκκριση προφλεγμονωδών
κυτταροκινών σε πάσχοντες από σαρκοείδωση παρατηρείται υπερπαραγωγή από τα
κύτταρα του πνεύμονα μεταγραφικών παραγόντων της οικογένειας NFκΒ. Αντίθετα υπάρχει ελαττωμένη παραγωγή του
αντιφλεγμονώδους μεταγραφικού παράγοντα PPAR-γ.
Ανοσορρυθμιστικά κύτταρα
Τα Τ ρυθμιστικά κύτταρα (Treg) περιορίζουν την
άνοση απόκριση καταστέλλοντας τη λειτουργία τόσο των υπεύθυνων παρουσίασης
αντιγόνου κυττάρων όσο και των τελικών Effector T κυττάρων.
Μια ομάδα αυτών των φυσικά υπαρχόντων κυττάρων είναι FoxP3 θετικά
καταστέλλουν την παραγωγή προφλεγμονωδών κυτταροκινών και αναστέλλουν το
σχηματισμό κοκκιωμάτων in
vitro.
(να βάλω
βιβλιογραφια ιδεα μεδικαλ νιουσλεττερ)
Σε ασθενείς με σαρκοείδωση βρέθηκε ότι είναι
ελαττωμένος ο αριθμός των FoXP3+ Treg κυττάρων αλλά και η έκφραση του FoXP3
των Τ κυττάρων ειδικά αυτών που απομονώνονται σε υλικό από πνεύμονα. Τα ευρήματα αυτά συνηγορούν στην άποψη ότι
η σαρκοείδωση συνοδεύεται από ανεπάρκεια της φυσικής ανοσορρυθμιστικής
λειτουργίας, αλλά
εξακολουθεί να παραμένει αβέβαιο αν αυτή η ανεπάρκεια παίζει σημαντικό ρόλο
στην εμφάνιση της σαρκοειδικής φλεγμονής.
Το αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο (VIP) είναι
μια πεπτιδική ορμόνη με γνωστή ανοσορρυθμιστική δράση στις χρόνιες
φλεγμονές. Η χορήγηση εισπνοών VIP σε
ασθενείς με σαρκοείδωση οδήγησε σε βαθμιαία αύξηση του αριθμού των
CD4+CD127-CD25+ Treg κυττάρων και σε ελάττωση της παραγωγής TNF από τα
κύτταρα του πνεύμονα. Εξ άλλου
πειραματικές μελέτες απέδειξαν την ιδιότητα του VIP να μετατρέπει in vitro τα άωρα CD4+CD25- T κύτταρα σε CD4+CD25+FoxP3+
Treg κύτταρα. Οι μελέτες αυτές οδήγησαν
τους Prasse et al να προτείνουν την εισπνοή VIP ως μέθοδο θεραπείας
πνευμονικών νοσημάτων ανοσολογικής αιτιολογίας μεταξύ των οποίων και της
σαρκοείδωσης.
Σε μια ομάδα ασθενών με σαρκοείδωση χωρίς
σύνδρομο Löfgen βρέθηκε ελαττωμένος αριθμός NK T κυττάρων στο αίμα, τους λεμφαδένες και τον
πνευμονικό ιστό. Το αποτέλεσμα
οδήγησε τους συγγραφείς να διατυπώσουν την άποψη ότι η ανεπάρκεια ΝΚ Τ
κυττάρων συμβάλλει στην εμφάνιση χρόνιας ενεργού φυματίωσης.
Συμφυής ανοσία
Ο ρόλος της συμφυούς ανοσίας στην παθογένεια της
σαρκοείδωσης έχει ελάχιστα μελετηθεί
με εξαίρεση την ούτως καλούμενη κατάσταση πρώτης απόκρισης (first-responder
status) της συμφυούς άνοσης απόκρισης στην κάκωση ή τη λοίμωξη και τη
λειτουργία της ρύθμισης της προσαρμοζόμενης ανοσίας.
Υπάρχει η άποψη πως τα δενδριτικά κύτταρα παίζουν κεντρικό ρόλο στην
παθογένεια της σαρκοείδωσης αλλά τα υπάρχοντα στοιχεία που στηρίζουν αυτή την
ιδέα είναι περιορισμένα. Υπάρχουν
αρκετές μελέτες που δείχνουν πως οι υποδοχείς TLR εμπλέκονται στη ρύθμιση της
συμφυούς άνοσης απόκρισης σε ασθενείς με σαρκοείδωση. Σε μια μελέτη βρέθηκε πως ο πολυμορφισμός
των TLR2 συνδέεται με αυξημένη έκφραση των προφλεγμονωδών κυτταροκινών TNF,
IL-12 και IL-6 στα μονοκύτταρα του αίματος ασθενών με σαρκοείδωση. Σε άλλη εργασία οι συγγραφείς του άρθρου βρήκαν ότι η διέγερση των TLR2 με αμυλοειδές Α
του ορού (SAA) προάγει την παραγωγή TNF.
Αν και αρκετές μελέτες δείχνουν πως η συμφυής
άνοση απόκριση έχει κρίσιμη θέση στην ανοσοπαθογένεια της σαρκοείδωσης, οι
μηχανισμοί δεν έχουν σαφώς διευκρινιστεί.
Μηχανισμοί της ίνωσης
Το δυσάρεστο κλινικό αποτέλεσμα της
κοκκιωματώδους φλεγμονής στη σαρκοείδωση είναι ότι καταλήγει σε ίνωση του
πνεύμονα, της καρδιάς και του ήπατος.
Οι μηχανισμοί που συμβάλλουν στην ινωτική κατάληξη δεν είναι, αν μάλιστα λάβουμε υπόψη πως η IFN-γ που απελευθερώνεται στα σημεία της
κοκκιωματώδους φλεγμονής, δρα ανασταλτικά στον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών
και την εναπόθεση διάμεσης θεμέλιας ουσίας (κολλαγόνου).
Αντίθετα άλλες κυτταροκίνες όπως οι TGF-β, IGF-1 και μεταλλοπρωτεϊνάσες που εκκρίνονται στα
σημεία σαρκοειδικής φλεγμονής επάγουν την ινωτική διεργασία. Υπάρχουν
ενδείξεις πως σε ασθενείς με ίνωση από
σαρκοείδωση τα
κυψελιδικά μακροφάγα εκφράζουν ένα εναλλακτικό Μ2 φαινότυπο που
χαρακτηρίζεται από αυξημένη έκκριση χημειοκινών, όπως η CCL-18, που προάγει την αναδιαμόρφωση των αεραγωγών
ευνοώντας την ίνωση (εδώ να βάλω
βιβλιογραφία από το ιδεα μεδικαλ).
Με δεδομένο την έλλειψη Th2 κυττάρων που εκφράζουν την IL-4, έχει διατυπωθεί η άποψη ότι ίσως οι ιντερλευκίνες
IL-10 και IL-13 προάγουν τη διαφοροποίηση των μακροφάγων σε προϊνωτικό φαινότυπο.
Είναι φανερό ότι πρέπει να
εντατικοποιηθεί η έρευνα όσον
αφορά στους σημαντικούς μηχανισμούς ίνωσης στη σαρκοείδωση ώστε να
προληφθεί η τελική ίνωση.
Summary
Immunology
of sarcoidosis. Anthony
Papaconstantinou
Sarcoidosis
is
a
multisystem
inflammatory
disease
characterized
by
noncaseating
granulomas. The
disease
most
commonly
affects
the
lungs,
lymph
nodes,
eyes
and
skin. Immunologic
hallmarks
of
the
disease
include
highly
polarized
expression
of
cytokines
produced
by
Th1
cells
and
TNF
at
sites
of
inflammation. By
contrast
cytokines
released
by
Th2
cells
are
downregulated. The
role
of
Treg
cells
as
well
as
innate
immune
mechanisms
remains
uncertain. Finally, mMore
research
effort is
necessary
to
define
the
mechanisms
of
fibrosis
in
sarcoidosisa.
Περίληψη
Η σαρκοείδωση είναι πολυσυστηματική φλεγμονώδης νόσος, που χαρακτηρίζεται από σχηματισμό κοκκιωμάτων χωρίς κεντρική τυροειδοποίηση. Η νόσος προσβάλλει συχνότερα τους πνεύμονες, τους λεμφαδένες, τους οφθαλμούς και το δέρμα. Στα ιδιαίτερα ανοσολογικά χαρακτηριστικά της νόσου περιλαμβάνεται η έντονη πόλωση στην παραγωγή κυτταροκινών των Th1 κυττάρων και TNF στα σημεία της φλεγμονής. Αντίθετα είναι μειωμένες οι κυτταροκίνες που απελευθερώνονται από τα Th2
Βιβλιογραφία
Επηρεάζει η εγκυμοσύνη το
άσθμα;
Από
επιδημιολογικές προοπτικές ή αναδρομικές μελέτες έχει διαπιστωθεί ότι κατά τη
διάρκεια της εγκυμοσύνης η σοβαρότητα του άσθματος παραμένει σταθερή στο ένα
τρίτο των γυναικών,
επιδεινώνεται σε ένα άλλο τρίτο και βελτιώνεται στις υπόλοιπες. Ωστόσο, δύο
προοπτικές μελέτες έδειξαν ότι η νόσος
κατά την εγκυμοσύνη είναι πιθανότερο να
επιδεινωθεί σε γυναίκες
με σοβαρό άσθμα (52% -65%) από ότι σε ασθενείς με ήπιο άσθμα (8% -13%)
(Rey and Boulet, 2007).
Στον πίνακα 1 αναλύονται οι γνωστοί φυσιολογικοί
παράγοντες που επηρεάζουν την πορεία του άσθματος κατά την
εγκυμοσύνη (Rey and Boulet, 2007):
|
ΠΙΝΑΚΑΣ
1. Φυσιολογικοί παράγοντες
που επηρεάζουν το άσθμα κατά την εγκυμοσύνη
|
|
Η αύξηση
των επιπέδων ελεύθερης κορτιζόλης
μπορεί να προστατεύσει από φλεγμονώδη ερεθίματα.
|
|
Η αύξηση
των επιπέδων γνωστών βρογχοδιασταλτικών ουσιών (όπως η
προγεστερόνη) μπορεί να βελτιώσει την αντιδραστικότητα των
αεραγωγών.
|
|
Η αύξηση
γνωστών βρογχοσυσπαστικών ουσιών (όπως η προσταγλανδίνη F2α)
μπορεί να προαγάγει τη σύσπαση των
αεραγωγών.
|
|
Η
τροποποίηση της κυτταρικής ανοσίας μπορεί να επηρεάσει τη μητρική
ανταπόκριση σε λοιμώξεις ή άλλες φλεγμονές.
|
Επηρεάζει το
άσθμα την εγκυμοσύνη;
Λίγα στοιχεία υπάρχουν
σχετικά με τον τρόπο με τον οποίο ο έλεγχος του άσθματος πριν από την
εγκυμοσύνη επηρεάζει την εξέλιξη της εγκυμοσύνης. Σε
μια ελεγχόμενη περιπτώσεων που περιλάμβανε 1808 ασθματικές
γυναίκες, οι Martel et al (2005) παρατήρησαν
ότι οι δείκτες ανεπαρκούς ελέγχου του
άσθματος πριν από την εγκυμοσύνη συνδέονταν με αυξημένο
κίνδυνο υπέρτασης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Δύο μεγάλες
ελεγχόμενες προοπτικές μελέτες έδειξαν ότι χαμηλό βάρος γέννησης νεογνών ήταν
συχνότερο σε έγκυες με
μέσης βαρύτητας άσθμα (Bracken et al 2003) ή με
χαμηλή εκπνευστική ροή, από ότι σε γυναίκες χωρίς άσθμα (Schatz et al. 2006).
Οι αναδρομικές και προοπτικές
μελέτες κατέδειξαν επίσης υψηλότερη συχνότητα καισαρικής τομής σε ασθματικές σε
σύγκριση με μη ασθματικές γυναίκες (Stenius-Aarniala
et al 1996).
Γενικά οι
γυναίκες που πάσχουν από ήπιο άσθμα είναι μάλλον απίθανο να παρουσιάσουν
προβλήματα κατά την εγκυμοσύνη.
Αντίθετα οι πάσχουσες από σοβαρό άσθμα διατρέχουν κίνδυνο να
εμφανίσουν επιπλοκές. Ο κίνδυνος εμφάνισης επιπλοκών είναι
υψηλότερος κατά το τελευταίο τρίμηνο της εγκυμοσύνης (Little 2016).
Ο πίνακας 2
δείχνει τις σημαντικότερες επιπλοκές που παρουσιάζονται
κατά την εγκυμοσύνη και την περιγεννητική περίοδο και για τις οποίες έχει
ενοχοποιηθεί το σοβαρό ή ανεπαρκώς ελεγχόμενο άσθμα της εγκύου (Little 2016).
|
ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Αναφερθείσες
επιπλοκές
της εγκυμοσύνης λόγω άσθματος της εγκύου
|
|
Προεκλαμψία
|
|
Υπέρταση της κύησης
|
|
Αιμορραγία
|
|
Πρόωρες ωδίνες
|
|
Πρόωρος τοκετός
|
|
Συγγενείς ανωμαλίες του εμβρύου
|
|
Νεογνά μικρού βάρους
|
|
Νεογνική υπογλυκαιμία
|
|
Επιληπτικές κρίσεις νεογνού
|
Φαρμακευτική
αντιασθματική αγωγή κατά την εγκυμοσύνη
Σχεδόν όλα τα
φάρμακα κατά του άσθματος θεωρούνται ασφαλή για χρήση κατά την εγκυμοσύνη και κατά τη
διάρκεια του θηλασμού. Στην πράξη όμως, πολλές έγκυες
ασθενείς υπο-θεραπεύονται γιατί υπάρχει διάχυτη ανησυχία ασθενούς και
θεράποντος ιατρού για την
επίδραση της
φαρμακευτικής αγωγής στο έμβρυο (Rey and Boulet, 2007).
Η φαρμακευτική αγωγή του
άσθματος σε μη νοσηλευόμενες εγκύους είναι παρόμοια με των μη εγκύων. Γενικά οι β-διεγέρτες (β-αδρενεργικοί
αγωνιστές) παραμένουν ο βασικός άξονας των παροξύνσεων αλλά και της
χρόνιας θεραπείας των ήπιων μορφών άσθματος (Little 2016).
Για το μέσης
βαρύτητας άσθμα συνιστάται θεραπεία με β-διεγέρτη
σε
συνδυασμό με εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές. Σε
σοβαρό άσθμα συνήθως
χορηγούνται συστηματικά
κορτικοστεροειδή και β-αγωνιστές (Little 2016).
Τα
κορτικοστεροειδή μπορούν να χρησιμοποιηθούν όταν
απαιτείται και έχουν αποδειχθεί σχετικά ασφαλή κατά την
εγκυμοσύνη εκτός από το πρώτο τρίμηνο. Η γενικώς επικρατούσα άποψη είναι ότι η
«παρατεταμένη» χρήση των συστηματικών στεροειδών μπορεί να προκαλέσει αύξηση
των συγγενών δυσπλασιών (κυρίως λαγώχειλο), ελλιποβαρή νεογνά, προεκλαμψία
και διαβήτη κύησης. Ωστόσο, δεν έχουν πραγματοποιηθεί ως σήμερα τυχαιοποιημένες
μελέτες (Little 2016).
Τα πλέον πρόσφατα
στοιχεία σχετικά με τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή
υποστηρίζουν τη σχετική ασφάλειά τους, μολονότι φαίνεται πως υπάρχει αυξημένος κίνδυνος τα παιδιά να
παρουσιάσουν μελλοντικά ενδοκρινικές ή μεταβολικές
διαταραχές (Tegethoff et al 2012).
Κατά το
παρελθόν οι μεθυλοξανθίνες (θεοφυλλίνη
και παράγωγα) και οι από του
στόματος β-αγωνιστές έχουν χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία
του άσθματος και έχουν αποδειχθεί ασφαλείς κατά τη
διάρκεια της εγκυμοσύνης, αλλά σήμερα έχουν
αντικατασταθεί με νεότερα φάρμακα, που έχουν λιγότερες
παρενέργειες ή φέρονται σε εισπνεόμενες
μορφές (Little 2016).
Το θειικό
μαγνήσιο, αν και δεν χρησιμοποιείται συχνά, είναι
ασφαλές στη χρήση κατά την εγκυμοσύνη. Λειτουργεί
ως χαλαρωτικό των λείων μυϊκών ινών των αεραγωγών (Little 2016).
Η χορήγηση
αδρεναλίνης πρέπει να αποφεύγεται στην έγκυο
ασθενή. Η χρήση του φαρμάκου κατά την
εγκυμοσύνη μπορεί να προκαλέσει συγγενείς δυσπλασίες,
εμβρυϊκή ταχυκαρδία και αγγειοσυστολή στην μητρο-πλακουντιακή
κυκλοφορία. Σε πολύ σοβαρά περιστατικά όπου
απαιτείται η χορήγηση ενός συστηματικού β-αδρενεργικού αγωνιστή, μπορεί να
χορηγηθεί υποδόρια τερβουταλίνη (National Heart, Lung, and Blood Institute 2005).
Σε μια πολύ
πρόσφατη ελεγχόμενη μελέτη στη Δανία οι Gidaya et
al
(2016) ερεύνησαν τη σχέση της χρήσης β2-αδρενεργικών αγωνιστών κατά τη
διάρκεια της εγκυμοσύνης με τον κίνδυνο εμφάνισης διαταραχών του
φάσματος του αυτισμού (autism spectrum disorders, ASD). Η μελέτη
διαπίστωσε ότι η χορήγηση β2-αγωνιστών κατά τη
διάρκεια της εγκυμοσύνης σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για ASD, ωστόσο ο κίνδυνος πρέπει να σταθμιστεί σε σχέση με
το όφελος της χρήσης του φαρμάκου από
έγκυες γυναίκες.
Τέλος όσον
αφορά στην ειδική ανοσοθεραπεία (specific immunotherapy – SIT) η γνώμη των ειδικών
είναι ότι μπορεί να συνεχιστεί κανονικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης,
όμως λόγω του κινδύνου εμφάνισης
αναφυλακτικών αντιδράσεων δεν είναι σκόπιμο να γίνεται έναρξη ανοσοθεραπείας
κατά την εγκυμοσύνη (Παπακωνσταντίνου 2009).
Summary
Asthma and pregmancy. Anthony Papaconstantinou
Asthma may be influenced by
pregnancy, but it may also influence pregnancy,
childbirth and future development of the child. Antiasthma drugs may, to some extent, affect the
progression of foetus. Generally,
however, the outcome of pregnancy and the prognosis of most asthmatic mothers
and their newborn infants are usually favorable, particularly if the woman’s asthma is
well controlled.
Βιβλιογραφία
Bracken MB, Triche EW, Belanger K et al. Asthma symptoms, severity, and drug therapy: a
prospective study of effects on 2205 pregnancies. Obstet Gynecol.
2003,
102(4):739-52 (Abstract).
Gidaya NB, Lee BK, Burstyn I, Michael Y et al. In
utero Exposure to β-2-Adrenergic
Receptor Agonist Drugs and Risk for Autism Spectrum Disorders. Pediatrics.
2016 Feb. 137 (2):1-8.
Little M (author) Asthma in Pregnancy. Emedicine
Medscape.com, Updated: Jun
06, 2016 (Full text)
Martel MJ, Rey E, Beauchesne MF et al. Use of inhaled
corticosteroids during pregnancy and risk of pregnancy induced hypertension:
nested case-control study. BMJ 2005;330:230.
National Heart, Lung, and Blood Institute,
National Asthma Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy Working
Group. NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy:
recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J Allergy Clin
Immunol. 2005, 15(1):34-46.
Παπακωνσταντίνου Α. Ειδική ανοσοθεραπεία στο άσθμα. IDEA Medical Newsletter 2009:3,2.
Available at http://www.idea-lab.gr/newslet20090302.htm
Rey E, Boulet LP. Asthma in pregnancy. BMJ. 2007, 334(7593):582-5. (Full text)
Schatz M, Dombrowski MP, Wise R et al. Spirometry is related to perinatal outcomes in pregnant
women with asthma. Am J Obstet
Gynecol 2006;194:120-6.
Stenius-Aarniala BS, Hedman J, Teramo KA. Acute
asthma during pregnancy. Thorax 1996;51:411-4
Tegethoff M, Greene N, Olsen J, Schaffner E, Meinlschmidt
G. Inhaled glucocorticoids during pregnancy and offspring pediatric diseases:
a national cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2012,
185(5):557-63
Van
de Kamer JH, ten Bokkel Huinink H, Weijers HA. Rapid method for the
determination of fat in feces. J Biol Chem. 1949, 177:347-355.
Walters MP,
Kelleher J, Gilbert J, Littlewood JM. Clinical monitoring of steatorrhea in
cystic fibrosis. Arch Dis
Child 1990,
65:99-102 (Full text)
► Επιστροφή στην
πρώτη σελίδα του IDEA Medical Newsletter
|