ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ (REVIEW)                                                      Βιβλιογραφική αναφορά (Citation)

IDEA Medical Newsletter 2018:2,1.  Available at http://www.idea-lab.gr/newslet20180201.htm

 

Εικόνα 1. Κονιδιοφόρος και κονίδια Aspergillus fumigatus (Μεγέθυνση x 1000)

[Αναδημοσιεύεται από το βιβλίο της Ο. Σπυράκου-Παπακωνσταντίνου: Βασική Ιατρική Μυκητολογία, 2η έκδοση, Αθήνα 2000, με την άδεια της συγγραφέως]

Ασπέργιλλος κατά τις παροξύνσεις της ΧΑΠ

Αντώνιος Παπακωνσταντίνου

 

Περίληψη

Η παρούσα ανασκόπηση διερευνά τη σημασία του αποικισμού με Ασπέργιλλο ασθενών κατά τις παροξύνσεις της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ).  Φαίνεται ότι αυτή η κατάσταση (του αποικισμού) είναι συνήθης σε ασθενείς που λαμβάνουν εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, επηρεάζει το βραχυχρόνιο θεραπευτικό αποτέλεσμα και δημιουργεί διλήμματα στη στρατηγική κλινικής θεραπείας.

 

Τα τελευταία χρόνια η επίπτωση της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) αυξάνεται ραγδαία και συνδέεται με σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα, γεγονός που αυξάνει το κόστος των υπηρεσιών υγείας για την αντιμετώπισή της (WHO 2016, 2017).

Ως χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) ορίζεται μια ετερογενής νόσος που χαρακτηρίζεται από εμμένουσα μείωση της ροής του εκπνεόμενου αέρα η οποία δεν είναι αναστρέψιμη κατά τη θεραπεία με βρογχοδιασταλτικά.  H ΧΑΠ μπορεί να προσβάλει είτε τους μεγάλους αεραγωγούς (χρόνια βρογχίτιδα), είτε τους μικρούς αεραγωγούς (βρογχιολίτιδα) είτε και το πνευμονικό παρέγχυμα (εμφύσημα) (Παπακωνσταντίνου 2014).

Οι παθογόνοι μικροοργανισμοί, όπως τα βακτήρια, συνήθως αποικίζουν τους αεραγωγούς των ασθενών με ΧΑΠ, συμβάλλοντας ενδεχομένως στην αύξηση της φλεγμονής και μ’ αυτό τον τρόπο επιπλέκουν τις παροξύνσεις της ΧΑΠ (Banerjee et al 2004)  Ωστόσο, ο αποικισμός με μύκητες και ο πιθανός ρόλος τους σε οξείες εξάρσεις της ΧΑΠ δεν έχει επαρκώς διευκρινισθεί ως σήμερα (Xunliang et al 2018).

Ο Ασπέργιλλος (Aspergillus spp.) βρίσκεται παντού στο περιβάλλον και έχει ανιχνευθεί στο χώμα, στον αέρα, στις πισίνες, ακόμα και στην έρημο Σαχάρα και στα μετεωρολογικά αερόστατα.  Η γη μας είναι «γη μυκήτων» και τον τίτλο αυτό τον οφείλουμε με βεβαιότητα στον πανταχού παρόντα Ασπέργιλλο (Σπυράκου-Παπακωνσταντίνου 2000).

Μετά τη σπορογονία του Ασπεργίλλου (εικόνα 1) τα κονίδια με διάμετρο 2-3 μm απελευθερώνονται στον αέρα, εισέρχονται στους αεραγωγούς και φτάνουν στις κυψελίδες (Bulpa et al 2007).  Ως εκ τούτου, ο πνεύμονας είναι το κύριο όργανο που επηρεάζεται από τον Ασπέργιλλο.  Απομόνωση Aspergillus spp. σε δείγματα του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος (π.χ. σε πτύελα, βρογχικές εκκρίσεις ή βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα - BAL) πρέπει κατ’ αρχή να αξιολογείται, λαμβάνοντας υπόψη ότι ο Ασπέργιλλος μπορεί απλώς να αποικίζει τους πνεύμονες, αλλά ενδέχεται και να προκαλεί λοίμωξη ή ασπεργίλλωμα (fungus ball) ή αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση (Σπυράκου-Παπακωνσταντίνου 2000).

Σε ασθενείς με ΧΑΠ, η βλάβη των αμυντικών μηχανισμών των αεραγωγών διευκολύνει τη σύνδεση των κονιδίων  με τα επιθηλιακά κύτταρα, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει εύκολα αποικισμό των αεραγωγών με Ασπέργιλλο.

Σε μια σχετικά παλαιά μελέτη ασθενών με ΧΑΠ ο Ασπέργιλλος είχε ανιχνευθεί σε ποσοστό 29% των δειγμάτων (Latgé 1999).  Αντίθετα σε μια νεώτερη μελέτη Ασπέργιλλος απομονώθηκε μικροβιολογικά σε 8,33% των ασθενών που νοσηλεύθηκαν για οξεία παρόξυνση ΧΑΠ (Xunliang  et al 2018).

Στην πλέον πρόσφατη μελέτη των Xunliang  et al (2018) εξετάστηκαν κατά πόσον ο αποικισμός από Ασπέργιλλο επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες και υποκείμενες νόσους.  Η μονοδύναμη βασική ανάλυση έδειξε ότι το ιστορικό καπνίσματος, η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και η χρήση κορτικοστεροειδών ήταν παράγοντες κινδύνου για την απομόνωση Aspergillus spp. σε πτύελα ή εκκρίσεις ή BAL ασθενών με ΧΑΠ.  Μετά όμως από πολυπαραγοντική διόρθωση, μόνο η χρήση κορτικοστεροειδών συσχετίστηκε ανεξάρτητα με τον αποικισμό από Ασπέργιλλο, όπως παρουσιάζεται στον Πίνακα 1.

Πίνακας 1. Μονοδύναμη και πολυπαραγοντική ανάλυση αποικισμού από Ασπέργιλλο (Xunliang  et al 2018).

 

Χαρακτηριστικό

Μονοδύναμη ανάλυση

Πολυπαραγοντική ανάλυση

OR (95% CI)

p value

OR (95% CI)

p value

Δείκτης Μάζας Σώματος (BMI)

0,929 (0,0817-1,057)

0,264

 

 

Κάπνισμα

0,270 (0,077–0,944)

0,040

0,275 (0,073–1,036)

0,056

Pack-years

1,008 (0,994–1,022)

0,291

 

 

FEV1% (μετά βρογχοδιαστολή)

0,982 (0,951–1,014)

0,259

 

 

Ταξινόμηση GOLD

1,968 (0,638–6,075)

0,239

 

 

Υπέρταση

1,280 (0,479–3,424)

0,622

 

 

Σακχαρ. διαβήτης

1,719 (0,593–4,983)

0,319

 

 

Στεφανιαία νόσος

1,449 (0,507–4,139

0,488

 

 

Εγκεφαλικό αγγειακό επεισόδιο

1,242 (0,349–4,421)

0,738

 

 

Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια

2,533 (0,878–7,313

0,046

3,147 (0,978–10,130)

0,055

Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

2,095 (0,328–13,397)

0,435

 

 

Κορτικοστεροειδή

4,149 (1,456–11,825)

0,008

4,685 (1,529–14,355)

0,007

Οξυγονοθεραπεία

0,713 (0,182–2,787)

0,626

 

 

Παροξύνσεις/έτος

1,299 (0,880–1,918)

0,188

 

 

Οι τιμές p value, που είναι στατιστικά σημαντικές σημειώνονται με πλάγια στοιχεία (italics)

Η βραχυχρόνια έκβαση των παροξύνσεων έδειξε ότι ο χρόνος ύφεσης και ο χρόνος νοσηλείας ήταν μεγαλύτεροι στην ομάδα αποικισμού από Ασπέργιλλο σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (χρόνος ύφεσης: 11 ± 4 ημέρες έναντι 7 ± 4 ημέρες, p = 0,001 · διάρκεια: 15 ± 5 ημέρες έναντι 12 ± 4 ημέρες, p = 0,011) (Xunliang  et al 2018).

Από τα παραπάνω είναι φανερό ότι ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ εμφανίζουν σε σημαντικό ποσοστό αποικισμό των αεραγωγών ή/και του πνεύμονα με Ασπέργιλλο. Οι ίδιοι ασθενείς εμφανίζουν επίσης αποικισμό με παθογόνα βακτήρια και ιούς, γι αυτό και συχνά οι παροξύνσεις αντιμετωπίζονται με χορήγηση αντιβιοτικών.  Μέχρι σήμερα όμως δεν έχει διευκρινισθεί επαρκώς αν θα πρέπει να χορηγείται ειδική αντιμυκητιασική αγωγή σε απλό αποικισμό με Ασπέργιλλο.

Στη μελέτη των Garnacho-Montero et al, που δημοσιεύθηκε το 2005 και περιλάμβανε ασθενείς με ΧΑΠ σε κρίσιμη κατάσταση στους οποίους είχε απομονωθεί Aspergillus spp. από την αναπνευστική οδό, τα ποσοστά θνησιμότητας έφθασαν το 50% στην ομάδα αποικισμού και το 80% στην ομάδα της διηθητικής λοίμωξης από Ασπέργιλλο, δεν γνωρίζουμε όμως τι συμβαίνει σε λιγότερο σοβαρά περιστατικά στα οποία απομονώνεται Aspergillus spp. στις αναπνευστικές εκκρίσεις.

Μέχρι να υπάρξουν εκτεταμένες ελεγχόμενες μελέτες οι οποίες θα ξεκαθαρίσουν το θέμα, ο συγγραφέας αυτής της ανασκόπησης χορηγώ εμπειρικά ειδική αντιμυκητιασιακή αγωγή (voriconazole 200 mg x 2 P.O.) ακόμα και στις περιπτώσεις που δεν υπάρχει εμφανής διηθητική λοίμωξη, αρκεί να έχει απομονωθεί Aspergillus spp. από αξιόπιστο εργαστήριο.

 

Summary

Aspergillus spp. in COPD exacerbations.  Anthony Papaconstantinou

The present review investigates the importance of Aspergillus spp. colonization of patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD).  It seems that this condition (colonization) is common in patients receiving inhaled corticosteroids, affects their short time outcome and provides a dilemma in clinical treatment strategy.

 

Βιβλιογραφία

Banerjee D, Khair OA, Honeybourne D. Impact of sputum bacteria on airway inflammation and health status in clinical stable COPD. Eur Respir J. 2004, 23(5):685–91 (Abstract).

Bulpa P, Dive A, Sibille Y. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2007;30(4):782–800 (Abstract)

Garnacho-Montero J, Amaya-Villar R, Ortiz-Leyba C, et al. Isolation of Aspergillus spp. from the respiratory tract in critically ill patients: risk factors, clinical presentation and outcome. Crit Care. 2005;9(3):R191–9 (Abstract)

Latgé JP. Aspergillus fumigatus and aspergillosis. Clin Microbiol Rev. 1999, 12(2):310–50 (Full text)

Παπακωνσταντίνου Α.  Ενδογενείς παράγοντες στη ΧΑΠ.  IDEA Medical Newsletter 2014:2,1. Available at http://www.idea-lab.gr/newslet20140201.htm (Πλήρες κείμενο)

Σπυράκου-Παπακωνσταντίνου Ο.  Ασπέργιλλοι – Ασπεργιλλώσεις στο: Βασική Ιατρική Μυκητολογία.  2η έκδοση, ΠΕΕΥ, Αθήνα 2000, p. 14-21.

WHO. The top 10 causes of death. Available online at http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/. Date last updated: 27 Oct 2016.

WHO. Burden of COPD. Available at http://www.who.int/respiratory/copd/burden/en/. Date last updated: 15 Mar 2017.

Xunliang T, Anqi C, Hongtao X, et al  Aspergillus fumigatus during COPD exacerbation. BMC Pulm Med. 2018,18(55) (Full text)

 

 

 

Επιστροφή στην πρώτη σελίδα του IDEA Medical Newsletter

 

Προειδοποίηση

Το περιεχόμενο του IDEA MEDICAL NEWSLETTER είναι επιστημονικό και απευθύνεται σε γιατρούς και λοιπούς επαγγελματίες υγείας.  Σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να χρησιμοποιηθεί από πρόσωπα που δεν έχουν τα προσόντα  νόμιμης άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος για οποιαδήποτε θεραπευτική ή διαγνωστική εφαρμογή.