ΕΙΚΟΝΑ 1. Σχηματική απεικόνιση της κυτταρικής δομής
του πνευμονιοκόκκου (Πηγή: National Foundation for Infectious Diseases) Πνευμονοκοκκικές λοιμώξεις Αντώνης
Παπακωνσταντίνου
Περίληψη Οι λοιμώξεις που προκαλούνται από S. pneumoniae εξακολουθούν να επιφέρουν
σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα παρά τη χρήση των αντιβιοτικών και τη
διάθεση αποτελεσματικών εμβολίων. Το
γεγονός αποδίδεται στο ότι η επίπτωση του ανθεκτικού στα αντιβιοτικά
πνευμονιοκόκκου συνεχίζει να αυξάνεται.
Η αυξημένη αντίσταση στα φάρμακα αποδίδεται σε διάφορους παράγοντες
στους οποίους περιλαμβάνεται η εκτεταμένη χρήση αντιβιοτικών. Η συνετή χρήση αντιμικροβιακών και ο
συστηματικός εμβολιασμός μπορούν να περιορίσουν αυτό το σημαντικό πρόβλημα
δημόσιας υγείας. Εισαγωγή Ο Streptococcus
pneumoniae,
γνωστός και ως πνευμονιόκοκκος, είναι το συχνότερο παθογόνο βακτήριο που
ευθύνεται για λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος της κοινότητας
(εξωνοσοκομειακή πνευμονία, χρονία βρογχίτις). Είναι επίσης συχνό αίτιο μέσης πυώδους ωτίτιδας, μηνιγγίτιδας
και μικροβιαιμίας. Γενικά οι
λοιμώξεις που προκαλούνται από S. pneumoniae
εμφανίζουν υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα, ειδικά στα παιδιά ηλικίας
κάτω των 2 ετών και στους ηλικιωμένους. Στο πρόσφατο
παρελθόν οι λοιμώξεις από S.
pneumoniae αντιμετωπίσθηκαν με επιτυχία αφού το βακτήριο
ήταν ευαίσθητο σε ποικίλα αντιμικροβιακά, όπως η πενικιλλίνη, οι
κεφαλοσπορίνες, η ερυθρομυκίνη κ.ά.
Οι πρώτες ανακοινώσεις για στελέχη πνευμονιοκόκκου ανθεκτικά σε
αντιμικροβιακά έγιναν στα μέσα της δεκαετίας του 1960 (Xu et al, 2009). Στις αρχές της δεκαετίας του 90 υπήρξε
σειρά ανακοινώσεων στις ΗΠΑ για στελέχη πνευμονιοκόκκου μη-ευαίσθητα στην
πενικιλλίνη (Penicillin Non-Susceptible
Pneumococcus,
PNSP). Ο όρος «πνευμονιόκοκκος μη ευαίσθητος στην
πενικιλλίνη» περιλαμβάνει τα ανθεκτικά και τα μέτρια ευαίσθητα στην
πενικιλλίνη στελέχη S.
pneumoniae (Samore et al
2001). Με την πάροδο
των ετών πλήθυναν οι αναφορές για αυξανόμενη αντοχή στην πενικιλλίνη και στο
τέλος της δεκαετίας του 90 υπήρξαν ανακοινώσεις για αντοχή στις μακρολίδες,
την κοτριμοξαζόλη (τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη) και τις
φθοριοκινολόνες. Την ίδια εποχή
απομονώθηκαν και τα πρώτα στελέχη S. pneumoniae
ανθεκτικού σε διάφορες κατηγορίες φαρμάκων, που χαρακτηρίστηκαν ως
πολυανθεκτικός πνευμονιόκοκκος (Multi-Drug-Resistant
S.
pneumoniae,
MDRSP). Σήμερα η συνεχιζόμενη αύξηση των στελεχών MDRSP παρουσιάζεται
ως σημαντικό παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας (ASHP 2004) Η κλινική
σημασία των ανθεκτικών πνευμονιοκόκκων δεν είναι ξεκαθαρισμένη. Τα περισσότερα στοιχεία που διατίθενται
σχετικά με την κλινική έκβαση έχουν ληφθεί από αναδρομικές μελέτες και
μεμονωμένα περιστατικά. Υπάρχουν
επαρκείς αποδείξεις πως η μηνιγγίτιδα από PNSP δεν
ανταποκρίνεται στη θεραπεία με τις συνήθεις δόσεις πενικιλλίνης ή κεφαλοσπορινών. Αντίθετα η πνευμονία από PNSP αντιμετωπίζεται
με επιτυχία, τουλάχιστον όσον αφορά στη θνητότητα, όταν χορηγείται
πενικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνη. Αυτή η
παρατήρηση δεν ισχύει για αντιβιοτικά άλλων ομάδων. Η χορήγηση μακρολίδης ή φθοριοκινολόνης στην οποία ο S. pneumoniae
βρίσκεται ανθεκτικός in vitro
καταλήγει σε θεραπευτική αποτυχία.
Φαίνεται ότι η κλινική έκβαση εξαρτάται από το βαθμό και το μηχανισμό
αντοχής, τη θέση της λοίμωξης και τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά του
αντιμικροβιακού παράγοντα που χορηγείται (Lynch και
Zhanel 2009) Καθορισμός αντοχής στα αντιμικροβιακά φάρμακα Σύμφωνα με τις
τρέχουσες απόψεις η ευαισθησία των στελεχών S. pneumoniae
στην πενικιλλίνη καθορίζεται ως εξής βάσει της
ελάχιστης ανασταλτικής πυκνότητας:
Ευαίσθητο (MIC
< 0,1 μg/ml), Μέτρια ευαίσθητο (MIC = 0,1 – 1,0 μg/ml), Ανθεκτικό (MIC =
1,0 – 1,9 μg/ml), Ισχυρά ανθεκτικό
(≥ 2 μg/ml). (Barry 1999). Τα αντίστοιχα
όρια για την αμοξυκιλλίνη και το συνδυασμό αμυξυκιλλίνη-κλαβουλανικό είναι:
≤ 2 μg/ml = Ευαίσθητο, 4 μg/ml =
Μέτρια ευαίσθητο, ≥ 8 μg/ml = Ανθεκτικό. Τα στελέχη PNSP συνήθως
εξακολουθούν να είναι ευαίσθητα στην αμοξυκιλλίνη (Lynch και
Zhanel 2009). Η ανθεκτικότητα
σε άλλα αντιμικροβιακά είναι υπαρκτό πρόβλημα με τον PNSP αφού
τα στελέχη με MIC > 1,0 μg/ml συνήθως εμφανίζουν
αντοχή στη χλωραμφενικόλη, την κοτριμοξαζόλη (τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη),
την ερυθρομυκίνη, τις τετρακυκλίνες και τις αμινογλυκοσίδες (Lane et al 2001).
Επιπρόσθετα ποσοστό άνω του 10% των στελεχών PNSP εμφανίζει
πλήρη αντοχή στις ενέσιμες κεφαλοσπορίνες τρίτης γενεάς (Fenoll
et al
2008) κι έτσι περιορίζονται σημαντικά οι θεραπευτικές δυνατότητες σε
περιπτώσεις μηνιγγίτιδας Ορισμένοι
ορότυποι S.
pneumoniae και συγκεκριμένα οι 19A, 14 και 23F εμφανίζουν
επίκτητη υψηλού βαθμού ανθεκτικότητα στην πενικιλλίνη με MIC > 10 μg/ml. Ως
πολυανθεκτικός πνευμονιόκοκκος (MDRSP) καθορίζεται το στέλεχος που παρουσιάζει αντοχή
σε τρεις ή περισσότερες κατηγορίες αντιμικροβιακών. Πρόσφατα ένα στέλεχος S. pneumoniae
του τύπου 19Α, το οποίο χαρακτηρίστηκε ως «υπερμικρόβιο» βρέθηκε να
είναι ανθεκτικό σε όλα τα αντιμικροβιακά φάρμακα που είναι εγκεκριμένα από το
FDA για τη θεραπεία της οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας
στα παιδιά (Pichichero et al
2007, Xu et al 2009) Επιδημιολογία Σχετικά πρόσφατη
εικόνα της αντοχής του S.
pneumoniae στα διάφορα αντιμικροβιακά ανασκοπείται στον
πίνακα 1. ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Ευαισθησία του Streptococcus pneumoniae στα συνήθη αντιμικροβιακά φάρμακα. (Πηγή: Am J Health-Syst Pharm.
© 2004 American Society of Health-System Pharmacists).
ΜΔ = Δεν υπάρχουν
στοιχεία. Από τη μελέτη
του πίνακα προκύπτουν αρκετά ενδιαφέροντα στοιχεία: (1) Ο αριθμός των ανθεκτικών στην πενικιλλίνη στελεχών έχει
ξεπεράσει τον αριθμό των μέτρια ευαίσθητων στελεχών. (2) Οι λοιμώξεις από πνευμονιόκοκκο μη
ευαίσθητο στην πενικιλλίνη (PNSP)
ανέρχονται σε 33,6% του συνόλου. (3)
Αντοχή στις μακρολίδες και την κοτριμοξαζόλη ανιχνεύεται στο ¼ περίπου
των στελεχών. (3) Η αντοχή στις
φθοριοκινολόνες ανέρχεται σε 1% περίπου (ASHP 2004). Σε μια νεώτερη εργασία
μελετήθηκε η in vitro ευαισθησία S. pneumoniae
στις ΗΠΑ κατά τα έτη 2005-2007. Ένας σημαντικός αριθμός από τα στελέχη που
ελέγχθηκαν ανήκαν στον πολυανθεκτικό ορότυπο 19Α. Τα αποτελέσματα έδειξαν τα ακόλουθα ποσοστά ευαίσθητων στελεχών
με βάση τα πρόσφατα όρια ευαισθησίας της CLSI (Ο πρώτος αριθμός δείχνει το ποσοστό
ευαισθησίας στο σύνολο των εξετασθέντων στελεχών S. pneumoniae
και ο δεύτερος τα ευαίσθητα 19Α στελέχη):
κεφτριαξόνη (95,2% / 86,1%) > υψηλές δόσεις αμοξικιλλίνης (89,4% / 58,3%)
> κλινδαμυκίνη (85% / 58,3%) > συνήθης δόση αμοξικιλλίνης (73,5% /
33,3%) > κεφουροξίμη (69,2% / 36,1%) > κεφπροζίλη (67,3% / 33,3%) >
κεφιξίμη (57,7% / 33,3%) > αζιθρομυκίνη (56,7% / 33,3%) > κοτριμοξαζόλη
(50,5% / 25%) > πενικιλλίνη (41,3% / 19,4%) > κεφακλόρη (28,8% / 8,3%)
(Harrison
2009) Ο κυριότερος
παράγοντας προσβολής από ανθεκτικό στέλεχος S. pneumoniae
είναι η προηγούμενη χρήση αντιμικροβιακών. Έτσι η αντοχή στη λεβοφλοξασίνη αφορά
κυρίως σε άτομα άνω των 65 ετών, που αποτελούν τον πληθυσμό που χρησιμοποιεί
σε σημαντικό βαθμό φθοριοκινολόνες κυρίως για λοιμώξεις του ουρογεννητικού. Όπως γράφουν οι Lynch και
Zhanel (2009) σήμερα ένα ποσοστό
15-30% των στελεχών πνευμονιοκόκκου είναι πολυανθεκτικά (MDRSP). Μια μελέτη που
έγινε σε 15 Ευρωπαϊκές χώρες κατά τα έτη 2004-05 έδειξε σημαντικές διαφορές
στη χρήση αντιβιοτικών που συνδυάζονται με διαφορές στη μικροβιακή
ανθεκτικότητα. Στην πραγματικότητα η
ανθεκτικότητα ήταν ελάχιστη στη βόρεια Ευρώπη, όπου η χρήση αντιβιοτικών δεν
είναι συχνή. Συγκεκριμένα η συχνότητα
ανεύρεσης PNSP κυμαίνεται από 0% (Δανία) έως και 57,1% (Ελλάδα),
ενώ η ανθεκτικότητα στις μακρολίδες ανέρχεται από 6,9% (Νορβηγία) έως 57,1%
(Ελλάδα) (Lynch και Zhanel 2009) Ένα αξιοσημείωτο
γεγονός είναι ότι, ενώ παγκόσμια παρατηρείται σταθερή αύξηση των ανθεκτικών
στα αντιμικροβιακά στελεχών πνευμονιοκόκκου, υπάρχουν ανακοινώσεις από
ορισμένες χώρες όπως η Γαλλία που αναφέρουν μείωση (Roussel-Delvallez et al
2009). Μηχανισμοί αντοχής Η αντοχή του S. pneumoniae
στις β-λακτάμες προκαλείται από μεταλλάξεις που
επιφέρουν μεταβολές της δομής σε τρεις ή τέσσερις από τις έξη συνδεόμενες με
την πενικιλλίνη πρωτεΐνες (PBP
1a, 1b,
2a, 2b, 2x, 3) Ο βαθμός της αντοχής
του βακτηρίου εξαρτάται από το ποιές PBP μεταβάλλονται
και ποια είναι η συγγένεια (affinity)
του β-λακταμικού παράγοντα με το νέο μόριο PBP.
Μεταβολές στις PBP
2x,
2b
και 1a οδηγούν σε μειωμένη σύνδεση του αντιβιοτικού με
τη θέση στόχο και ευθύνονται για την εμφάνιση αντοχής του πνευμονιοκόκκου σε
όλα σχεδόν τα β-λακταμικά αντιβιοτικά (Lynch και
Zhanel 2009). Δύο είναι οι
κύριοι μηχανισμοί αντοχής του S. pneumoniae
στις μακρολίδες:
Ενεργητική αποβολή του φαρμάκου από το μικροβιακό κύτταρο (φαινότυπος
Μ) και μεταβολή της δομής των ριβοσωμάτων (φαινότυπος MLSβ). Η ενεργητική αποβολή προκαλεί αντοχή σε
όλα τα φάρμακα της ομάδας των μακρολιδών, ενώ η μεταβολή της δομής των
ριβοσωμάτων ευθύνεται για την εμφάνιση αντοχής όχι μόνο έναντι των μακρολιδών
αλλά και της κλινταμυκίνης και των στρεπτογραμινών. Από τα ανθεκτικά στις μακρολίδες στελέχη S. pneumoniae
που βρέθηκαν στις ΗΠΑ, το 75% περίπου εμφανίζει ενεργητική αποβολή του
αντιβιοτικού (ASHP
2004) Η αντοχή του S. pneumoniae
στις φθοριοκινολόνες προκαλείται κατά κύριο λόγο
από μεταλλάξεις των parC και gyrA γονιδίων, αν και
αντλίες αποβολής του φαρμάκου από το μικροβιακό κύτταρο παίζουν ενδεχόμενα
κάποιο ρόλο. Οι μεταβολή της parC υπομονάδας
της τοποϊσομεράσης IV
προκαλεί μόνο ελάττωση της ευαισθησίας του S. pneumoniae
στη λεβοφλοξασίνη, τη μοξιφλοξασίνη και τη
γκατιφλοξασίνη. Αυτή η μεταβολή
δύσκολα ανιχνεύεται, γιατί με τις συνήθεις εργαστηριακές τεχνικές τα στελέχη
με parC μετάλλαξη αναφέρονται ως «ευαίσθητα». Όμως παρουσιάζει σημαντικό ενδιαφέρον
γιατί αυτά τα μεταλλαγμένα στελέχη είναι οι πρόγονοι των πλήρως ανθεκτικών
στις κινολόνες στελεχών S.
pneumoniae μετά από μία νέα μετάλλαξη στην gyrA υπομονάδα
της γυράσης του DNA
(ASHP 2004). Ορθολογική χρήση αντιβιοτικών Υπάρχει
εκτεταμένη βιβλιογραφία που δείχνει τη σχέση χορήγησης αντιμικροβιακών και
εμφάνισης αντοχής. Ο κύριος όγκος
αυτών των αναφορών προέρχεται από νοσοκομεία και μεγάλα ιδρύματα και δεν
αναφέρονται στον μη ευαίσθητο στην πενικιλλίνη πνευμονιόκοκκο (PNSP) που ευθύνεται κυρίως
για λοιμώξεις της κοινότητας. Πάντως
από τις λίγες επιδημιολογικές μελέτες που αναφέρονται σε εξωνοσοκομειακούς
ασθενείς, φαίνεται πως υπάρχει θετική συσχέτιση ανάμεσα στην εκτεταμένη χρήση
αντιβιοτικών και την αντοχή του S. pneumoniae
(Valenzuela et al 2009). Διάφοροι
επιστημονικοί φορείς, μεταξύ των οποίων ο ΠΟΥ, συστήνουν λελογισμένη χρήση
αντιμικροβιακών με σκοπό τον περιορισμό της εμφάνισης αντοχής. Οι συστάσεις βασίζονται στη διαπίστωση πως
περίπου 50% των ενηλίκων και 20% των παιδιών υποβάλλονται σε άσκοπη θεραπεία
με αντιβιοτικά για τυπικά ιογενείς λοιμώξεις, όπως είναι το κοινό κρυολόγημα
και η οξεία βρογχίτιδα. Μια εκτεταμένη
αναδρομική μελέτη από τον Καναδά έδειξε αύξηση της αντοχής του
πνευμονιοκόκκου στις μακρολίδες από 3,7% που ήταν το 1995 σε 19% το 2005. Στη
διάρκεια των χρόνων αυτών υπήρξε αύξηση στη συνταγογράφηση αζιθρομυκίνης και
κλαριθρομυκίνης και μείωση στη συνταγογράφηση ερυθρομυκίνης. Οι συγγραφείς της μελέτης δεν κατόρθωσαν
να βρουν απόλυτη αιτιολογική συσχέτιση των ευρημάτων αυτών και διατυπώνουν
την άποψη ότι ίσως υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν την
παρατηρηθείσα αύξηση της μικροβιακής αντοχής. (Karlowsky
et al 2009). Σε
άλλη μελέτη από την Κίνα αναφέρεται ότι ενώ υπήρξε μείωση της κατανάλωσης
μακρολιδών εν τούτοις η αντοχή του πνευμονιοκόκκου στις μακρολίδες
εξακολούθησε να αυξάνεται (Chen et al
2009). Για το ίδιο θέμα
η ομάδα των Hennessy et al (2002) προσπάθησε να ελέγξει αν ο περιορισμός της
χρήσης αντιμικροβιακών από εξωνοσοκομειακούς ασθενείς μπορεί να ελαττώσει
τους μικροβιοφορείς PNSP. Σε μια ελεγχόμενη δοκιμαστική παρέμβαση σε
μη αστικές περιοχές της Αλάσκας οι ερευνητές εκπαίδευσαν το κοινό και τους
παροχείς φροντίδας υγείας στην αντιμετώπιση των αναπνευστικών λοιμώξεων και
τη σωστή χρήση αντιμικροβιακών. Στη
συνέχεια έλαβαν δείγματα από τη ρινική κοιλότητα για ευαίσθητο στην
πενικιλλίνη S.
pneumoniae
και για PNSP
επί τρία συνεχή χρόνια. Κατά τη
διάρκεια του πρώτου έτους της παρακολούθησης υπήρξε σημαντική ελάττωση της
κατανάλωσης αντιβιοτικών που συνοδεύτηκε από μείωση των φορέων PNSP. Τα επόμενα όμως δύο χρόνια της μελέτης, αν
και συνεχίστηκε η ελαττωμένη χρήση αντιβιοτικών, η μικροβιοφορία από PNSP αυξήθηκε
στα προ της παρέμβασης επίπεδα. Το
εύρημα αυτό δείχνει ότι το πρόβλημα της εμφάνισης αντοχής είναι σύνθετο και
δεν αντιμετωπίζεται μόνο με περιορισμό της χρήσης αντιμικροβιακών. Εμβολιασμός Η παρασκευή
εμβολίου δεν ήταν εύκολη γιατί υπάρχουν περισσότεροι από 90 διαφορετικοί
ορότυποι S.
pneumoniae. Το πρώτο εμβόλιο που χρησιμοποιούσε ακέραια
κύτταρα του βακτηρίου παρασκευάστηκε δοκιμαστικά το 1911 και ένα 4-δύναμο
πολυσακχαριδικό εμβόλιο δοκιμάστηκε το 1944 (Moberley et al 2008). Αργότερα, τη
δεκαετία του 1980, δημιουργήθηκε το πολυδύναμο αντι-πνευμονιοκοκκικό
πολυσακχαριδικό εμβόλιο 23 αντιγόνων (PPV), το οποίο θεωρείται ότι προφυλάσσει
αποτελεσματικά από τους συνηθέστερους οροτύπους S. pneumoniae,
περιλαμβανομένων και των ανθεκτικών στα αντιμικροβιακά. Σήμερα το PPV συνιστάται
για τον εμβολιασμό ατόμων ηλικίας άνω των 65 ετών. Επίσης μπορεί να χορηγηθεί σε επιλεγμένες ομάδες υψηλού
κινδύνου ηλικίας άνω των 2 ετών (Huss et
al
2009). Τα αποτελέσματα
της μετα-ανάλυσης των Huss et al (2009) έδειξαν πως το PPV ελαττώνει
αποτελεσματικά τον κίνδυνο εμφάνισης πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας καθώς και
της πνευμονίας γενικά ανεξάρτητα από το παθογόνο αίτιο. Όμως το 23-δύναμο εμβόλιο δεν βρέθηκε να
μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης βακτηριαιμίας, βρογχίτιδας, θανάτου από
πνευμονιοκοκκική λοίμωξη και δεν μείωσε την ολική θνητότητα. Η μετα-ανάλυση
των Huss et al καθώς και η μελέτη των Moberley
et al που δημοσιεύθηκε το 2008 στο Cochrane
Database of Systematic Reviews έδειξαν
ότι ενώ το PPV ήταν αποτελεσματικό σε υγιείς ενήλικες δεν είχε την ίδια
αποτελεσματικότητα σε πάσχοντες από χρόνια νοσήματα. Σύμφωνα με όλες
τις ενδείξεις το PPV δεν παράγει επαρκή αντισώματα σε μικρότερες
ηλικίες και δεν ενδείκνυται για τον εμβολιασμό παιδιών ηλικίας μικρότερης των
2 ετών. Το 7-δύναμο συζευγμένο
αντι-πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο (PCV7)
που χρησιμοποιείται από το 2000, προκαλεί επαρκή ανοσιακή απόκριση σε παιδιά
ηλικίας κάτω των 2 ετών και ενδείκνυται για τον εμβολιασμό αυτής της
ηλικιακής ομάδας. Σύμφωνα με τις
σημερινές κατευθυντήριες οδηγίες ο εμβολιασμός με PCV7 πρέπει να αρχίζει από ηλικίας 2 μηνών. Ο
εκτεταμένος εμβολιασμός με PCV7,
έχει δειχτεί πως εμφανίζει «δράση αγέλης», δηλ. ελαττώνει τον αριθμό των
παιδιών, που είναι φορείς S.
pneumoniae,
με αποτέλεσμα να ελαττώνεται η μετάδοση του βακτηρίου σε άλλα παιδιά και
ενήλικες. Αυτή η έμμεση δράση
μετρήθηκε από το ειδικό τμήμα του Κέντρου Ελέγχου Νόσων (CDC) στις ΗΠΑ και βρέθηκε
ότι επέφερε ελάττωση των σοβαρών λοιμώξεων από S. pneumoniae
κατά 32% σε άτομα 20-39 ετών, κατά 8% σε ηλικίες 40-64 ετών και κατά
18% στους άνω των 65 ετών (ASHP 2004). Περισσότερο
εντυπωσιακά ήταν τα αποτελέσματα άλλης έρευνας από την Atlanta
των ΗΠΑ (Stephens et al,
2005) σύμφωνα με την οποία η επίπτωση των σοβαρών λοιμώξεων από S. pneumoniae
μετά την εισαγωγή του PCV7 σε ηλικίες μικρότερες των 2 ετών μειώθηκε
κατά 82% και σε ηλικίες 2-4 ετών κατά 71%.
Στην ίδια μελέτη αναφέρεται μείωση της αντοχής του πνευμονιοκόκκου
στις μακρολίδες μετά την εισαγωγή του PCV7. Δυστυχώς μεταξύ
των πολυανθεκτικών MDRSP στελεχών περιλαμβάνεται σε μεγάλη αναλογία ο
ορότυπος 19Α, ένα στέλεχος που δεν περιέχεται στο 7-δύναμο PCV7. Έτσι η συχνότητα σοβαρών πνευμονιοκοκκικών
νόσων που προκαλούνται από τον ορότυπο 19Α έχει σημαντικά αυξηθεί (Pichichero
et al
2007). Summary Pneumococcal infections. Anthony Papaconstantinou Infections caused by S.
pneumoniae continue to induce significant morbidity and mortality
despite the availability of antibiotics and effective vaccines. This fact is
attributed to the increasing incidence of drug-resistant pneumococcus. Increased resistance is due to a number of
factors including high antibiotic usage.
The judicious use of antimicrobials and the systematic vaccination may
lessen this significant public health problem. Βιβλιογραφία ASHP (American Society of Health System
Pharmacists). Therapeutic position statement on strategies for identifying
and preventing pneumococcal resistance.
Am J Health-Syst Pharm. 2004, 61(22):2430 Barry AL: Antimicrobial resistance among clinical
isolates of Streptococcus pneumoniae
in North America. Am J Med 1999; 107:28S-33S Chen J, Liu L, Wang G et al. Correlation between usage of macrolide antibiotic
and resistance of Streptococcus pneumoniae clinic isolates from chongqing
children's hospital. Pediatr
Pulmonol. 2009,
44(9):917-21 Fenoll A, Giminez MJ, Robledo O et al. Influence of penicillin/amoxicillin
non-susceptibility on the activity of third-generation cephalosporins against
Streptococcus pneumoniae. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008; 27(1):75-80 (Abstract) Harrison
CJ, Woods C, Stout G et al. Susceptibilities of
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, including serotype 19A, and
Moraxella catarrhalis paediatric isolates from 2005 to 2007 to commonly used
antibiotics. J Antimicrob Chemother. 2009, 63(3):511-9 (Abstract) Hennessy
TW, Petersen KM, Bruden D et al. Changes in antibiotic-prescribing practices and carriage of penicillin-resistant
Streptococcus pneumoniae: a controlled intervention trial in rural
Alaska. Clin
Infect Dis. 2002, 34(12):1543-50 (Abstract) Huss A, Scott P, Stuck AE et al. Efficacy of
pneumococcal vaccination in adults: A Meta-analysis. CMAJ. 2009,
180:48-58 Karlowsky JA, Lagacι-Wiens PR, Low DE, Zhanel GG. Annual macrolide prescription rates and the emergence of macrolide
resistance among Streptococcus pneumoniae in Canada from 1995 to 2005. Int J Antimicrob Agents. 2009, 34(4):375-9. (Abstract) Lane JE, Moore CC, Beckish ML, Stephens JL. Isolated septic arthritis caused by penicillin-resistant Streptococcus
pneumoniae. South
Med J.
2001, 94(4) (Full
text) Lynch JP, Zhanel GG. Streptococcus pneumoniae: Does antimicrobial resistance matter? Semin Respir Crit Care Med. 2009, 30(2):210-238. (Full text) Moberley S, Holden J, Tatham DP, Andrews RM.
Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database
of Systematic Reviews. 2008, Issue 1. Art. No.:CD000422 Pallares R, Fenoll A, Linares J et al. The epidemiology of antibiotic resistance
in Streptococcus pneumoniae and the clinical relevance of resistance to
cephalosporins, macrolides and quinolones.
Int J Antimicrob
Agents. 2003,
22(suppl):S15 Pichichero ME, Casey JR. Emergence of a
multiresistant serotype 19A pneumococcal strain not included in the 7-valent
conjugate vaccine as an otopathogen in children. JAMA.
2007, 298:1772-8. Roussel-Delvallez M, Vernet-Garnier V, Bourdon S et al. Serotype distribution
and antibiotic resistance of Streptococcus pneumoniae strains isolated from
adults in France: evolution between 2001 and 2003. Microb
Drug Resist. 2009, 15(3):201-4 (Abstract) Samore MH, Magill MK, Alder SC et al.
High rates of multiple antibiotic resistance in Streptococcus pneumoniae from healthy children living in
isolated rural communities: association with cephalosporin use and intrafamilial
transmission. Pediatrics. 2001;108:856-65. (Abstract) Stephens DS, Zughaier SM, Whitney CG et al. Incidence of macrolide resistance in
Streptococcus pneumoniae after introduction of the pneumococcal conjugate
vaccine: population-based assessment.
Lancet 2005, 365:855-63 (Abstract) Valenzuela MT, de Quadros C Antibiotic resistance in Latin
America: a cause for alarm. Vaccine. 2009, 27 Suppl 3:C25-8. Xu Q, Pichichero ME, Casey JR, Zeng M. Novel type of
Streptococcus pneumoniae causing multidrug-resistant acute otitis media in
children. Emerging Infectious
Diseases.
2009;15(4):547-551. (Full text) ► Επιστροφή στην πρώτη σελίδα του IDEA Medical Newsletter Προειδοποίηση
Το περιεχόμενο του IDEA MEDICAL NEWSLETTER είναι επιστημονικό και απευθύνεται σε γιατρούς και λοιπούς επαγγελματίες υγείας. Σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να χρησιμοποιηθεί από πρόσωπα που δεν έχουν τα προσόντα νόμιμης άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος για οποιαδήποτε θεραπευτική ή διαγνωστική εφαρμογή. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
